「GIST」とは
　胃には多くの細胞が存在しています。そのため、食べたものを消化する胃袋の内側にある粘膜から生じる「癌」や「良性ポリープ」、「リンパ腫」、さらには粘膜の下に腫瘤（しゅりゅう）状の病変を形成する悪性腫瘍の一種である肉腫などさまざまな腫瘍が発生します。

GISTの発育タイプ
　消化管粘膜の下に発生する悪性腫瘍のGIST（Gastrointestinal Stromal Tumor）は日本語で消化管間質（かんしつ）腫瘍と呼ばれます。その発生頻度は、年間10万人に1〜2人で、男女差はないとされています。発生部位は、胃が約50～70%と最も多く認められます。GISTは、消化管粘膜の下の筋層などに存在している細胞や前駆細胞が異常に増殖し、腫瘍化することによって生じます。 発育のタイプとして、消化管の内腔側に発育するタイプ（管内発育型）、消化管壁の外側に発育するタイプ（管外発育型）、その中間（消化管壁内発育型）に分類されます。

GISTの症状
　腫瘍が小さければ、ほとんどの場合は無症状です。腫瘍が大きくなると、腫瘍によって消化管の内腔が圧迫され、吐き気や腹痛をきたす他、腫瘍からの出血による下血（黒い色の便）、貧血などの症状が現れることがあります。
　しかしこれらは、GISTに限った症状ではないため、疾患に気づきにくい点があります。そのため、早期発見には検査が大切です。

　
GISTの検査
　
　内視鏡での検査によって、無症状でも初期段階で腫瘍を発見できる可能性が高まってきています。GISTの多くは、正常な粘膜に覆われた出っ張りのように認められることが多く、潰瘍を形成しているものもあります。また、2～3cmほどの小さいGISTの確定診断に、超音波内視鏡下に病変に細い針を刺して細胞を採取する超音波内視鏡下穿刺吸引術(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration: EUS-FNA)を行うこともあります。そしてCT検査で、腫瘍の位置や発育タイプ、周囲臓器への浸潤、肝臓や肺などへの転移を調べます。

GISTに対する治療法
　
　2cm以上のものは切除したほうがよいとされています。2cm以下でも、GISTが疑わしい場合は切除をお勧めいたします。
リンパ節転移をすることはほとんどありませんので、可能な限り胃を残して腫瘍の部分（胃の壁ごと）だけを切除します。術後の胃の機能障害はほとんど起こりません。腹腔鏡手術や開腹手術が行われます。5cm以上の腫瘍では開腹手術が安全です。
　腹腔鏡・内視鏡合同手術 (laparoscopy and endoscopy cooperative surgery: LECS)という低侵襲手術もあります。これは保険診療の対象です。LECSとは、口から入れた内視鏡による消化管の中と腹腔鏡による消化管の外からGISTを観察し、切除する範囲を極力最小限にする手術です。
　杏林大学病院上部消化管外科では、口から取り出せる大きさ（3ｃｍまで）の管内発育型GISTに対し、体に傷をつけることなく口から入れた内視鏡だけで胃の全層を切除する究極の低侵襲治療（内視鏡的全層切除）を研究として行ってきました。この方法では、術後の痛みも胃の機能障害もほとんど起こりません。今後は内視鏡的全層切除は「先進医療」として行われる予定です（医療費の一部は患者さん負担となります）。

手術後の治療
　
　切除した腫瘍を顕微鏡で十分に観察します。腫瘍細胞の分裂の度合いで再発しやすさを表す高リスクや低リスクなどに分類されます。
きちんと切除が行われた後でも「高リスク」と判定された場合は、イマチニブ（商品名：グリベック）という薬を3年間内服する必要があります。転移していることなどで切除ができないGISTに対する治療の第一選択にも、イマチニブ（商品名：グリベック）の薬物療法が行われます。
　

シャーガス心筋症におけるアミオダロンまたは植込み型除細動器：CHAGASICS無作為臨床試験
Martinelli-Filho M et al. JAMA Cardiol. 2024 Oct 2:e243169.
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背景
年間10,000人以上のシャーガス病患者が心臓突然死（SCD）を経験しており、そのほとんどは心室細動が原因である。アミオダロン塩酸塩と植え込み型除細動器（ICD）は、慢性シャーガス心筋症患者のSCDを予防するために経験的に使用されてきた。慢性シャーガス心筋症で、Rassiスコアで評価した死亡リスクが中等度から高度の患者において、全死亡の一次予防にICDがアミオダロン療法よりも有効であるという仮説を検証する。ClinicalTrials.gov NCT01722942。

方法
CHAGASICSは非盲検無作為化臨床試験である。2014年5月30日から2021年8月13日までブラジルの13施設から患者を登録し、2021年11月8日を最終追跡期間とした。シャーガス病の血清学的所見が陽性で、Rassiリスクスコアが10点以上（中リスク～高リスク）、非持続性心室頻拍が1エピソード以上ある患者が参加対象となった。データは2022年5月3日から2023年6月16日まで解析された。患者はICDまたはアミオダロン（無作為化後に600mgをローディング投与）を投与される群に1：1で無作為に割り付けられた。主要アウトカムは全死亡で、副次的アウトカムはSCD、心不全による入院、追跡期間中のペースメーカーの必要性などであった。この試験は管理上の理由で早期に中止され、無作為化された患者は323例（アミオダロン群166例、ICD群157例）であった。解析はintention to treatで、追跡期間中央値は3.6年（IQR, 1.8-4.4）であった。平均（SD）年齢は57.4（9.8）歳、185例（57.3％）が男性、平均（SD）左室駆出率は37.0％（11.6％）であった。

結果
死亡はICD群で60例（38.2％）、アミオダロン群で64例（38.6％）であった（ハザード比[HR]、0.86[95％CI、0.60-1.22]、P = 0.40）。SCD（6例［3.8％］ vs 23例［13.9％］；HR、0.25［95％CI、0.10-0.61］；P = 0.001）、ペーシングを必要とする徐脈（3例［1.9％］ vs 27例［16.3％］；HR、0.10［95％CI、0.03-0.34］；P < .001）、心不全による入院（14［8.9％］ vs 28［16.9％］；HR、0.46［95％CI、0.24-0.87］；P = 0.01）は、アミオダロン群と比較してICD群で少なかった。死亡リスクが中等度から高度の慢性シャーガス心筋症患者において、ICDは全死亡リスクを低下させなかった。しかし、ICDはアミオダロン療法と比較して、SCD、ペーシングの必要性、心不全による入院のリスクを有意に減少させた。この試験で得られたエビデンスを確認するためにはさらなる研究が必要である。

原文を読む
Amiodarone or Implantable Cardioverter-Defibrillator in Chagas Cardiomyopathy: The CHAGASICS Randomized Clinical Trial.

小さくて無症状の場合は経過観察
筋腫が小さくて無症状の場合、治療はせず、経過観察をすることがほとんどです。筋腫の状態や場所に応じて定期的に検診を行い、筋腫が大きくなったり、症状が現われたりしてきた場合は治療を行います。子宮筋腫は、閉経を迎えるとエストロゲン減少の影響を受けて必ず小さくなるため、閉経が近い年齢であれば、経過観察を行いながら閉経を待つことになります。

薬での治療で症状を一時的に緩和できる
治療法には手術と薬があります。ただし、子宮筋腫の根本的な治療薬は今のところなく、薬で子宮筋腫を治療する場合は、子宮筋腫を小さくする偽閉経療法、もしくは過多月経や月経痛などの症状を軽くする対症療法をとります。

子宮筋腫の治療法①：偽閉経療法
　GnRHアゴニストという薬によってエストロゲンを抑制し、子宮筋腫を小さくする方法。しかしこの治療では女性ホルモンの分泌が少なくなるため、更年期のような症状が出たり、骨量が低下したりするリスクもある。そのため、この治療法の多くは手術の前に一時的に用いられたり、閉経が近い年齢の人への一時的治療として行われたりしている。最近では、これまでの注射や点鼻薬以外に内服薬も出ている。
子宮筋腫の治療法②：対症療法
　直接、筋腫に働きかける治療を行うのではなく、貧血や生理痛、下腹部痛といった付随する症状を和らげることで、間接的に治療を行う方法。緩和したい症状に応じて、それを抑える薬を使用する。

低用量ピルで月経量を減らすと症状と付き合いやすくなる。プロゲステロンを含有するピルを使うことで、筋腫が大きくならず、症状も緩和されることがある。
根治するには手術を行う
子宮筋腫を根治させるには手術を行います。妊娠を希望するかどうかによって、どちらの方法を選択するかが異なります。

子宮筋腫の手術①：筋腫のみを除去する手術（筋腫核出術）
　子宮を温存し、筋腫のみを除去する手術方法。筋腫の場所にもよるが、最近では腹腔鏡や子宮鏡を用いて手術を行い、開腹せずに筋腫を取り除くことが多い。また子宮筋腫は妊娠中に大きくなるが出産後には縮小する。妊娠・出産を望む場合は筋腫が妊娠や出産の妨げにならないよう先に手術をすることがあるが、その際、出産は帝王切開になるので、必要なければ取らずに妊娠を先行させる。
子宮筋腫の手術②：子宮全摘術
　子宮そのものを摘出し、子宮筋腫を根治させる方法。卵巣やその他、付随する組織は温存したままだが、子宮全体を摘出するので再発の心配はない。悪性の疑いがある場合や強い生理痛、過多月経などの症状がある場合で、今後の妊娠を希望しない患者に対して行われる。

＜にきび＞ツムラ清上防風湯、ツムラ排膿散及湯、

＜湿疹＞ツムラ当帰飲子

＜肥満症、浮腫、皮膚病、浮腫、多汗症、月経不順＞ツムラ防己黄耆湯、

　ヘリコバクター・ピロリ（H.ピロリ）菌感染率は、日本ではかなり低下してきていますが、世界全体に目を向けるとまだまだ高いようで、多くの論文が見られます。その中で、H.ピロリを除菌治療すると大腸がんが減るという論文が目に留まりました。

　H.ピロリ菌感染が慢性胃炎を引き起こし、さらに胃がんの原因にもなっていることは有名ですし、それ以外にも特発性血小板減少症などの胃外疾患の原因にもなっていることも、比較的知られていると思います。ただ、大腸がんの原因であるというのは、筆者もこれまであまり目にすることがありませんでした。また胃とは離れた大腸という臓器において、どのような機序でH.ピロリ菌感染が発がんと関わっているのかという点についても興味をひかれ、この論文に注目しました。

私の見解
　本論文は、約81万人という膨大な数の退役軍人を対象とした後ろ向き研究です。H.ピロリ陽性者と陰性者、また、H. ピロリ陽性者で治療を受けた症例と受けていない症例を比較し、新規大腸がん症例、致命的経過をとった症例が、H.ピロリ陽性者および非治療者で多いことを示しています。したがって、H.ピロリ菌感染が、大腸がんの発がんやそれによる死亡に関与していることが示されました。

　疫学調査とはいえ、十分な数による検討ですので、その結果の信頼性は高いと思われます。その機序などがどこまで分かっているのかに興味がそそられたため、調べてみたところ、「Effects of Helicobacter pylori infection on intestinal microbiota, immunity and colorectal cancer risk」（Front Cell Infect Microbiol 2024: 14: 1339750）というレビュー論文が見つかりました。

　このレビュー論文では、これまで多くの疫学調査からH.ピロリ菌感染によって大腸がんのリスクが約1.8倍となることがまず指摘されています。さらにその機序として、H.ピロリ菌は胃内の免疫系を活性化し、その後クロストークによって小腸から大腸の免疫系に影響を与え、それによって腸内細菌叢も変化させることで大腸がんの発生に関与している可能性を示唆しています。正確な機序はまだ分かっていないため、さらなる検討が必要なようですが、現在増えつつある大腸がんに対する対策の一つになり得る有用な知見だと思います。

　ただし現在、日本では胃がんは減少しつつあり、その要因の一つは除菌治療によるH.ピロリ菌感染率の低下だと考えられます。これに対し大腸がんは増加傾向ですので、この増加の主な原因はそれ以外にあることになりますが、H.ピロリが大腸がんの一因であることは間違いなさそうです。

日常臨床への生かし方
　H.ピロリ菌の除菌治療は、慢性胃炎、さらには胃がんの予防という効果がありますが、現在増加傾向にある大腸がんの予防効果も期待できると考えられます。

ロングコロナについて知る
ポストコロナ(Post – COVID 19 Condition)またはロングコロナ(Long COVID) は、COVID-19の感染者が感染後4週間から12週間以上経過しても見られる状態や症状です。 これらの症状は多岐にわたり、個々の患者で異なることが多いです。特に肺に感染が見られ、持続性の病気を持つ患者に多く見られます。また、女性に多く見られ、呼吸機能が低下し、肺が硬くなりうるため、正常な酸素交換ができず、普段よりも容易に息切れし、十分に呼吸できなくなり、その他の異常が個人により異なる形で現れる可能性があります。

よく見られるロングコロナの症状
ポストコロナ(Post – COVID 19 Condition)またはロングコロナ(Long COVID)でよく見られる症状には、以下のようなものがあります:

慢性的な疲労感
容易に疲れたり、筋力が低下する
呼吸困難、息切れ
頭痛
集中力の低下
記憶障害
咳、胸の痛み
筋肉痛、関節痛
下痢
嗅覚喪失、味覚喪失
うつ症状、ストレス、不安感
COVID-19から回復した時のロングコロナ

ロングコロナの治療
COVID-19から回復後に自分の体の異常に注意を払うことが重要です。なぜなら、医師は症状に基づいてポストコロナ(Post – COVID 19 Condition)またはロングコロナ(Long COVID)を治療するからです。 したがって、症状がある場合は迅速に医師に相談することが治療を適時に行うのに役立ちます。また、医師の指導に従って定期的に体をチェックすることで、異常を早期に発見し、適切に自己管理することができます。

ロングコロナからくる合併症
ポストコロナ(Post – COVID 19 Condition)またはロングコロナ(Long COVID)から起こりうる長期的な合併症には以下のようなものがあります:

心筋炎 (Myocarditis)
ブレインフォグ (Brain Fog)
自律神経失調症 (Dysautonomia)
ギラン・バレー症候群 Guillain – Barre Syndrome
線維筋痛症 (Fibromyalgia)
不眠症 (Insomnia)
過度な運動は避ける
COVID-19から回復した人は、過度な運動を避け、過度に疲れるほどの運動をすることは推奨されません。 軽い運動に切り替えることをお勧めします。たとえば、普段走っていた人は歩くようにするなど、肺が過度に負担されず、体が徐々に回復し、強くなるように調整することが大切です。

現在、ポストコロナ(Post – COVID 19 Condition)またはロングコロナ(Long COVID)の原因は明確ではありませんが、COVID-19から回復した人の体と心に異常を引き起こす可能性があります。そのため、自分の体を注意深く観察し、定期的に評価し、正しく体を回復させることが重要です。生活に支障をきたす症状があれば、直ちに医師に相談し、放置せずに迅速に治療を受けることが勧められます。

＜マイコプラズマ肺炎＞
概要
マイコプラズマ肺炎とは“マイコプラズマ”と呼ばれる細菌の一種に感染することによって引き起こされる肺炎のことです。小児や若い世代に比較的よく見られる肺炎であり、発症者の約8割は14歳以下であるとされています。
マイコプラズマ肺炎は大人の場合でも比較的、若年者に多く、高熱以外の重篤な症状は現れにくく、発症したとしても全身の状態はそこまで悪くないことも少なくありません。しかし、中には呼吸不全を伴うような細気管支炎を引き起こして入院治療が必要になったり、などの合併症を引き起こしたりするケースもあります。
原因
マイコプラズマ肺炎は、細菌の一種である“マイコプラズマ”に感染することによって引き起こされる病気です。
マイコプラズマは、飛沫感染と接触感染によって感染者から周囲の人に感染が広がっていきます。飛沫感染とは、病原体が含まれた感染者の咳やくしゃみのしぶき（飛沫）を吸い込んでしまうことによって感染する経路のことです。
一方、接触感染とは、病原体が付着した物に触れ、その手で鼻や口を触ることによって体内に病原体を取り入れてしまう感染経路とされています。いずれも周囲に感染者がいると感染するリスクが高くなり、特に小児の集団生活の場で感染が広まることが少なくないとされています。
マイコプラズマ肺炎は冬に感染者がやや増えるものの、1年を通して発症する可能性があるため注意が必要です。
症状
マイコプラズマ肺炎は、原因となるマイコプラズマに感染して2～3週間の潜伏期間を経た後に発熱、だるさ、頭痛など一般的な“風邪症状”が現れるのが特徴です。
肺炎の特徴的な症状である咳などの呼吸器症状は発症後3～5日ほど経ってから現れることが多いとされています。また、発熱などの全身症状は通常数日で改善しますが、咳のみが1か月ほど続くのも特徴の1つです。
そのほかにも胸の痛み、喉の痛み、声のかすれ、下痢・嘔吐、皮疹など多岐にわたる症状を引き起こすことも知られています。
そして、重症化した場合は細気管支炎を併発し、ゼイゼイとした苦しそうな呼吸が見られることも少なくありません。また、中耳炎、髄膜炎、肝炎、、関節炎などさまざまな合併症を引き起こすケースもあり、特に成人が発症すると小児よりも重症化しやすいとされています。
検査・診断
マイコプラズマ肺炎が疑われるときは次のような検査が行われます。
血液検査
体内で生じている炎症、高熱による脱水の有無などを調べるために血液検査を行うのが一般的です。また、検査は診断時に一度だけでなく、病状の変化や治療効果を評価する目的で繰り返し行われます。
画像検査
肺炎の状態や広がりを確認するため、X線検査やCT検査が行われます。CT検査のほうがより詳細に肺に生じた炎症の状態を描出することができますが、乳幼児は体動を制御することが困難なためCT検査は行わず、短時間で簡便に実施できるX線検査のみを行うケースもあります。
マイコプラズマの感染を確認する検査
マイコプラズマ肺炎は血液検査や画像検査のみで確定診断を行うことはできません。確定診断を下すには、マイコプラズマに感染したことを確認する検査が必要です。
感染の有無を確認する検査方法は多々ありますが、もっともオーソドックスなのは鼻や喉から採取した粘液、痰を培養してマイコプラズマの有無を調べる方法です。しかし、この方法は結果が分かるまでに時間がかかり、特殊な培地が必要であるため、実用的な検査とはいえません。
そのため、マイコプラズマに対する抗体（病原体を攻撃するたんぱく質）の数値やマイコプラズマの遺伝子の有無を調べる検査などが行われます。また、近年では鼻や喉の粘液にマイコプラズマが含まれているか迅速に評価できる“診断キット”も広く用いられるようになっています。
治療
マイコプラズマ肺炎の治療は、マイコプラズマを死滅させるための抗菌薬による薬物療法が行われます。
主にマクロライド系と呼ばれる種類の抗菌薬が用いられますが、2000年代にはマクロライド系の抗菌薬が効かないマイコプラズマが多く出現するようになり、ほかの種類の抗菌薬が必要になることも少なくありません。
また、そのほかにも咳止めや解熱剤などそれぞれの症状を和らげるための薬物療法も並行して行われるのが一般的です。さらに、呼吸困難や脱水などの症状が強いときは、酸素投与や点滴が必要となるため入院治療をせざるを得なくなるケースも珍しくないとされています。細気管支炎の合併が認められた場合には早期からステロイド治療を併用することが肝要です。
予防
マイコプラズマ肺炎は飛沫感染と接触感染によって感染者からうつる病気です。
現在のところ有効なワクチンなどは開発されていないため、感染を高率に予防できる方法はありません。そのため、マイコプラズマ肺炎になるリスクを低減させるためには手洗い・消毒など一般的な感染対策を徹底し、周囲に感染者がいるときはマスクを着用することが大切です。

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当院にご相談ください。

肺炎は、細菌やウイルスなどの病原微生物が感染して、肺に炎症を起こす病気です。平成26年の厚生労働省の統計によると、わが国における肺炎による死亡数は、悪性新生物、心疾患に続く第3位となっています。このうち市中で起こる肺炎は、一般の社会生活を送っている人、すなわち健康な人あるいは軽度の病気を持っている人に起きる肺炎を指します。
　原因となる微生物は、肺炎球菌が最も多く、次いでインフルエンザ菌、肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミドフィラとなっています。肺炎マイコプラズマによる肺炎は、一般に軽症で、若い人に多い傾向はありますが、入院治療を要するほど重症となったり、高齢な人に起きることもあります。
　せき、たん、息切れ、胸の痛み、発熱などの症状をみられます。疲れやすい、発汗、頭痛、吐き気、筋肉の痛み、さらには、お腹の痛みや下痢といった症状がみられることもあります。高齢な人では、肺炎を起しても、このような症状をはっきりと示さないことがあります。
　診察所見、胸部エックス線画像、血液検査で診断します。肺炎と診断した場合には、さらに原因微生物を調べる検査を追加します。鼻やのどの奥をこすりとったり、たんや尿を出してもらい、原因微生物を調べます。
　病原微生物に対する抗菌薬で治療します。軽症であれば、抗菌薬を飲んでもらい、外来への通院で治療します。年齢や呼吸状態などから重症と判断した場合には、入院してもらい、抗菌薬を注射します。普段から栄養の保持に心掛け、よく体を動かし、禁煙に努めることと、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンを接種しておくことが、肺炎予防につながります。

中国中南大学のJie Wei氏らは、英国のプライマリ・ケア・データベースを利用して、2型糖尿病と痛風がある患者を対象に、糖尿病治療薬が痛風の再燃に与える影響を調べるコホート研究を行い、SGLT2阻害薬で治療した患者群は、GLP-1受容体作動薬またはDPP4阻害薬で治療した患者群に比べ、痛風の再燃リスクや総死亡率が低かったと報告した。結果は2023年8月25日のJAMA Network Open誌電子版に掲載された。

　現在の痛風診療ガイドラインは、尿酸降下薬を長期間使用して、痛風の再燃予防を推奨している。しかし、高尿酸血症があっても尿酸降下薬を処方されていないなど、最適な治療が実施されているとはいえない状況が報告されている。また、尿酸降下薬を使用している患者のアドヒアランスが低いことも、痛風の再燃につながりやすい。

　2型糖尿病治療薬であるSGLT2阻害薬は、糖尿病患者だけでなく、糖尿病ではない患者においても、主要な心血管有害イベントと総死亡リスクを減らすことが示されている。また、SGLT2阻害薬は血清尿酸値の低下にも関係することが分かっている。しかし、SGLT2阻害薬が、痛風の再燃や痛風患者の死亡リスクを減らすのに役立つかを調べた研究は報告されていなかった。そこで著者らは、痛風と2型糖尿病がある患者を対象に、SGLT2阻害薬と他の糖尿病治療薬（GLP-1受容体作動薬またはDPP4阻害薬）を用いた治療が、痛風再燃と総死亡率に与える影響を比較するコホート研究を計画した。