大橋院長の為になるブログ

2021.09.06更新

欧州(フランス、ドイツ、スペイン)、韓国および米国のリアルワールドデータを用いて、2020年1月から同年6月までの間に新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の診断を受けた18歳未満の患者の30日転帰を評価。2次解析で、2017-18年に季節性インフルエンザと診断された小児の転帰と比較した。COVID-19診断児計24万2158例、COVID-19入院児9769例、インフルエンザ診断児計208万4180例を対象とした。

 COVID-19入院児の方がCOVID-19診断児よりも、神経発達障害、心疾患、がんなどの併存疾患が多かった。COVID-19診断児の方がインフルエンザ診断児よりも、呼吸困難、細気管支炎、嗅覚消失、消化管症状が多く認められた。

 COVID-19の院内治療には、主に転用薬(10%未満)と補助療法[全身性副腎皮質ステロイド6.8-7.6%、ファモチジン9.0-28.1%、抗血栓薬(アスピリン2.0-21.4%、ヘパリン2.2-18.1%、エノキサパリン2.8-14.8%)]が用いられていた。COVID-19診断児の0.3-1.3%が入院したが、30日後死亡率は検出できなかった(各データベース5例未満)。COVID-19診断児では、肺炎や低酸素血症などの30日転帰がインフルエンザ診断児より多かった。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.06更新

欧州(フランス、ドイツ、スペイン)、韓国および米国のリアルワールドデータを用いて、2020年1月から同年6月までの間に新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の診断を受けた18歳未満の患者の30日転帰を評価。2次解析で、2017-18年に季節性インフルエンザと診断された小児の転帰と比較した。COVID-19診断児計24万2158例、COVID-19入院児9769例、インフルエンザ診断児計208万4180例を対象とした。

 COVID-19入院児の方がCOVID-19診断児よりも、神経発達障害、心疾患、がんなどの併存疾患が多かった。COVID-19診断児の方がインフルエンザ診断児よりも、呼吸困難、細気管支炎、嗅覚消失、消化管症状が多く認められた。

 COVID-19の院内治療には、主に転用薬(10%未満)と補助療法[全身性副腎皮質ステロイド6.8-7.6%、ファモチジン9.0-28.1%、抗血栓薬(アスピリン2.0-21.4%、ヘパリン2.2-18.1%、エノキサパリン2.8-14.8%)]が用いられていた。COVID-19診断児の0.3-1.3%が入院したが、30日後死亡率は検出できなかった(各データベース5例未満)。COVID-19診断児では、肺炎や低酸素血症などの30日転帰がインフルエンザ診断児より多かった。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.05更新

看取り患者に認知症……冷静さ欠く家族は接種熱望
老衰の高齢者。衰弱が強く接種は不適と判断したが、熱心な家族から強く熱望され接種した。数時間後に突然死した。「何でもワクチン」という国の政策は見直した方が良い。ワクチンが足りないために国民は焦り、冷静な判断が出来ていない【循環器科勤務医】
高齢者施設の入所者で看取りに近い状況なのに家族が接種を希望してくる。もちろん本人の意思確認は不能なので、家族に不可とする理由を説明しなければならないが、コロナ禍で面談もままならないため苦労する【外科系勤務医】
認知症でワクチン接種を理解できず、署名もできない方は接種不可とした【消化器科開業医】
認知症のある方で、問診票は家族が書いていたが、本人はワクチンについて全く理解を示しておらず、拒絶され、接種を断念した【消化器科勤務医】
1回目接種後に重大な問題を来していても、2回目の接種に来てしまった高齢認知症患者がいました。1回目に対応したため顔と名前を記憶していたので「接種不可」として対応できましたが、問診票には異常があったことは書かれていませんでした。レアなケースだと思いますが、2回目の接種には問題があると事前に分かっているならば2回目用の問診票や接種券に記載するなど、情報を引き継ぐ手段があればと思います【腎泌尿器科勤務医】
妊婦への接種はどうする?
妊娠8週の妊婦。本人の意思と主治医の許可で接種【内科勤務医】
妊娠しているかどうか不明の場合【外科系勤務医】
妊娠9週目の高校教師。「妊娠12週以後が無難」と説明したが、「接種せずに生徒らから感染して重篤になった場合の母体と胎児へのリスクを考えて接種したい」と言われ、接種可と判断した【精神科勤務医】
接種に迷うステロイド内服中や化学療法、術前術後――こんなときどうする?
ステロイド内服中の方の接種【消化器科勤務医】
発熱ないが血液検査で炎症反応があるとき【内科勤務医】
ワルファリン服薬中で、PT-INRが不明の方の接種は不可にしている【消化器科開業医】
抗がん剤治療中で好中球減少が認められる人は接種を控えてもらっている【消化器科勤務医】
収縮期血圧180 mmHg以上の高血圧があり、接種後の高血圧緊急症を懸念してその日は接種を見合わせた【消化器科勤務医】
明らかに発熱している人は接種不可。恐怖感が強くて接種を希望していない人には接種していない【眼科開業医】
接種に関する細かな指針があれば。特に悪性腫瘍などの手術の前後に関する指針が必要【眼科勤務医】
1回目アナフィラキシーでも2回目希望「死んでもいいから打って」
①問診時に前日からの胸痛が継続しているとの申し出があり、聴診にて不整脈が頻発しており、血圧も低下していたため「接種不可」とし、受診を促したところ、心筋梗塞を来していた。
②1回目接種後に明らかなアナフラキシーショックを来した方が2回目の接種に来られたので、「危険なので2回目接種は出来ません」と伝えたところ、「死んでもいいからワクチンを打ってくれ」と騒ぎ出した。見かねた誘導担当の看護師が、「だったらコロナに罹って死んだって一緒でしょ」と言って問診室から連れ出した【腎泌尿器科勤務医】
アナフィラキシーショックの既往歴とβ遮断薬の内服歴がある患者は接種可能かどうか迷った【外科系開業医】
1回目の接種後に無症候性の皮疹が出現。かかりつけ医で相談も特段の指示はなく、問診会場まできたケース。アナフィラキシーではなく可とし、経過観察時間を延長した【循環器科勤務医】
アナフラキシーショックが明らかであれば不可としているが、今まで遭遇していない【外科系勤務医】
以前にインフルエンザワクチン接種等でかなり強い副反応が出ている方に「今回はできれば接種したい」と言われた時。何を根拠に答えれば良いのか。結果的に本人の判断とするしかない、と説明して接種とした【循環器科勤務医】
国の基準にははまらないけれど……判断に困るこんなケース
他で断られた患者【整形外科勤務医】
前日蕁麻疹が出た患者。特異体質の患者【精神科勤務医】
①狭心症治療中の患者。ワクチン1回目を接種後に狭心痛があり、2回目の接種を判断できず、主治医に判断してもらった。主治医の許可があり、接種を実施した。
②ワクチン1回目の接種直後に慢性硬膜下血腫を発症し、手術。3週間後に2回目接種を希望して来院されたが、延期した【消化器科勤務医】
「ワクチンを接種しても副反応は全く起こらない」と言って欲しい患者が、「今日は朝から頭が重く、息苦しい」と言っていたので、「今日の接種はやめておきましょう」と言いました【消化器科勤務医】
40歳代女性、不整脈精査中であり、当日担当医に直接接種可と言ってもらう予定だったが、会えなかった。問診上は接種可と考えたが、接種に対する本人の不安(ワクチンの副作用および不整脈の増悪)が強いため、次回また予約をとっていただくことにした【小児科勤務医】
厳しい予約、「接種不可」としづらい事情
次回予約が取りにくいので、接種見合わせの判断がしづらい【消化器科勤務医】
接種不可の判断ができるのは、再度予約できる体制があったからだと思う【小児科勤務医】
38℃と明らかな発熱があるが、「元気だし、せっかく来たのだからワクチン受けたい。今逃したら、次いつ打ってもらえるかわからないので、今日はなんとしてでも受ける」と強硬に粘られた時は困りました。熱が下がったらいつでも来てください、と言える状況ではないので。国のワクチン供給のお粗末さにはウンザリです【循環器科勤務医】
接種希望の方々であり、原則接種を進める。明らかな状態不良以外は接種不可としない【外科系勤務医】
ワクチンに対する不安は、問診前に解決しておくべき問題【外科系勤務医】
(了)おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.04更新

カナダ地域健康調査(CCHS)データと診療記録から特定した脳卒中、心疾患、がんの既往歴がない健康成人14万3180例を対象に、余暇での座位時間と脳卒中の関連性を検討。自己報告による1日当たりの余暇での座位時間を4時間未満、4-6時間未満、6-8時間未満、8時間以上に分類し、身体活動、年齢、性別による違いを評価した。

 その結果、追跡調査期間中に脳卒中が2965件発生した。調査回答から脳卒中発症までの期間中央値は5.6年だった。余暇での座位時間、身体活動、年齢に相互関係が認められた。座位時間8時間以上の脳卒中リスクは、身体活動量が最低四分位群に分類された60歳未満の対象者でのみ有意に高かった(調整ハザード比4.50、95%CI 1.64-12.3)。この関連性は、気分障害や死亡の競合リスクを調整したさまざまな感度分析で有意だった。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.03更新

雨の日は 傘を用意して

風邪の日は 外出せず

雪のふる冬にも夏の暑さにも極めて弱い

丈夫な体を持ちたい

欲は無く 決して急がず

いつも静かに笑っている

一日3合の白米と、夜食もかまわずに

納豆と、カレーライス、、野菜を食べ

あらゆることに自分の感情をむき出しにせず、

よく見聞きし分かり、そして忘れず

小さな大垣市の伝馬町の西角の大橋医院に居て

東に コロナで悩む人あれば 行って 検査をして 大丈夫と言い

西に死にたいという老婆あれば、行ってお釈迦様はまだ来るなとと言っていたという

南にsP02:80の人あらば 意地でも発熱病棟へ連れて行くと言う

北に味覚障害、嗅覚障害の人があれば、コロナの検査はいつでもやったあげると言い、

日照りの時はクーラーをつけ、寒さの日は暖房をしっかり入れ、

みんなに町のお医者さんと言われ、ほめられもせず、ありがとうも言われずに

みんなの役に立っているそういう医者に、私はなりたい。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.03更新

看取り患者に認知症……冷静さ欠く家族は接種熱望
老衰の高齢者。衰弱が強く接種は不適と判断したが、熱心な家族から強く熱望され接種した。数時間後に突然死した。「何でもワクチン」という国の政策は見直した方が良い。ワクチンが足りないために国民は焦り、冷静な判断が出来ていない【循環器科勤務医】
高齢者施設の入所者で看取りに近い状況なのに家族が接種を希望してくる。もちろん本人の意思確認は不能なので、家族に不可とする理由を説明しなければならないが、コロナ禍で面談もままならないため苦労する【外科系勤務医】
認知症でワクチン接種を理解できず、署名もできない方は接種不可とした【消化器科開業医】
認知症のある方で、問診票は家族が書いていたが、本人はワクチンについて全く理解を示しておらず、拒絶され、接種を断念した【消化器科勤務医】
1回目接種後に重大な問題を来していても、2回目の接種に来てしまった高齢認知症患者がいました。1回目に対応したため顔と名前を記憶していたので「接種不可」として対応できましたが、問診票には異常があったことは書かれていませんでした。レアなケースだと思いますが、2回目の接種には問題があると事前に分かっているならば2回目用の問診票や接種券に記載するなど、情報を引き継ぐ手段があればと思います【腎泌尿器科勤務医】
妊婦への接種はどうする?
妊娠8週の妊婦。本人の意思と主治医の許可で接種【内科勤務医】
妊娠しているかどうか不明の場合【外科系勤務医】
妊娠9週目の高校教師。「妊娠12週以後が無難」と説明したが、「接種せずに生徒らから感染して重篤になった場合の母体と胎児へのリスクを考えて接種したい」と言われ、接種可と判断した【精神科勤務医】
接種に迷うステロイド内服中や化学療法、術前術後――こんなときどうする?
ステロイド内服中の方の接種【消化器科勤務医】
発熱ないが血液検査で炎症反応があるとき【内科勤務医】
ワルファリン服薬中で、PT-INRが不明の方の接種は不可にしている【消化器科開業医】
抗がん剤治療中で好中球減少が認められる人は接種を控えてもらっている【消化器科勤務医】
収縮期血圧180 mmHg以上の高血圧があり、接種後の高血圧緊急症を懸念してその日は接種を見合わせた【消化器科勤務医】
明らかに発熱している人は接種不可。恐怖感が強くて接種を希望していない人には接種していない【眼科開業医】
接種に関する細かな指針があれば。特に悪性腫瘍などの手術の前後に関する指針が必要【眼科勤務医】
1回目アナフィラキシーでも2回目希望「死んでもいいから打って」
①問診時に前日からの胸痛が継続しているとの申し出があり、聴診にて不整脈が頻発しており、血圧も低下していたため「接種不可」とし、受診を促したところ、心筋梗塞を来していた。
②1回目接種後に明らかなアナフラキシーショックを来した方が2回目の接種に来られたので、「危険なので2回目接種は出来ません」と伝えたところ、「死んでもいいからワクチンを打ってくれ」と騒ぎ出した。見かねた誘導担当の看護師が、「だったらコロナに罹って死んだって一緒でしょ」と言って問診室から連れ出した【腎泌尿器科勤務医】
アナフィラキシーショックの既往歴とβ遮断薬の内服歴がある患者は接種可能かどうか迷った【外科系開業医】
1回目の接種後に無症候性の皮疹が出現。かかりつけ医で相談も特段の指示はなく、問診会場まできたケース。アナフィラキシーではなく可とし、経過観察時間を延長した【循環器科勤務医】
アナフラキシーショックが明らかであれば不可としているが、今まで遭遇していない【外科系勤務医】
以前にインフルエンザワクチン接種等でかなり強い副反応が出ている方に「今回はできれば接種したい」と言われた時。何を根拠に答えれば良いのか。結果的に本人の判断とするしかない、と説明して接種とした【循環器科勤務医】
国の基準にははまらないけれど……判断に困るこんなケース
他で断られた患者【整形外科勤務医】
前日蕁麻疹が出た患者。特異体質の患者【精神科勤務医】
①狭心症治療中の患者。ワクチン1回目を接種後に狭心痛があり、2回目の接種を判断できず、主治医に判断してもらった。主治医の許可があり、接種を実施した。
②ワクチン1回目の接種直後に慢性硬膜下血腫を発症し、手術。3週間後に2回目接種を希望して来院されたが、延期した【消化器科勤務医】
「ワクチンを接種しても副反応は全く起こらない」と言って欲しい患者が、「今日は朝から頭が重く、息苦しい」と言っていたので、「今日の接種はやめておきましょう」と言いました【消化器科勤務医】
40歳代女性、不整脈精査中であり、当日担当医に直接接種可と言ってもらう予定だったが、会えなかった。問診上は接種可と考えたが、接種に対する本人の不安(ワクチンの副作用および不整脈の増悪)が強いため、次回また予約をとっていただくことにした【小児科勤務医】
厳しい予約、「接種不可」判断をしづらい事情
次回予約が取りにくいので、接種見合わせの判断がしづらい【消化器科勤務医】
接種不可の判断ができるのは、再度予約できる体制があったからだと思う【小児科勤務医】
38℃と明らかな発熱があるが、「元気だし、せっかく来たのだからワクチン受けたい。今逃したら、次いつ打ってもらえるかわからないので、今日はなんとしてでも受ける」と強硬に粘られた時は困りました。熱が下がったらいつでも来てください、と言える状況ではないので。国のワクチン供給のお粗末さにはウンザリです【循環器科勤務医】
接種希望の方々であり、原則接種を進める。明らかな状態不良以外は接種不可としない【外科系勤務医】
ワクチンに対する不安は、問診前に解決しておくべき問題【外科系勤務医】
(了)おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.02更新

50-64歳では重症化リスク因子あると死亡リスク3倍以上
 年齢階級別の感度解析では高齢者(65歳以上)ではCKDの致死率が18.0%、免疫抑制が14.4%、COPDが13.4%と高かった。年齢、性別、各種リスク因子を加えた多変量解析で独立したリスク因子として、加齢や男性、糖尿病や喫煙の他、慢性腎臓病〔オッズ比(OR)2.239、95%CI 1.669-3.004〕、免疫抑制(OR 2.125、95%CI 1.511-2.990)が示された。

 50-64歳でもCKDの致死率が6.59%と最も高く、多変量解析におけるORは12.167(95%CI 4.932-30.02)だった。また、悪性腫瘍(OR 4.550、95%CI 1.562-13.26)、肥満(OR 3.596、95%CI 1.376-9.399)、男性(女性に対するOR 3.445、95%CI 1.756-6.761)、糖尿病(OR 3.545、95%CI 1.718-7.312)など、各重症化リスク因子を持たない場合に比べ、死亡リスクの大きな上昇が見られた。

 40-49歳ではCKDの致死率が1.42%、多変量解析で唯一独立したリスク因子であることが示された(44.739、95%CI 7.817-256.06)。

柏原氏「おそらく透析患者および進行CKD患者が多く集積」
 今回のHER-SYSのデータ解析結果について、柏原氏は「CKDを有する場合の致死率が14.0%という結果を一見して驚いた」と話す。一方、「このデータの有病率を見ると、CKDの保有者率は2.04%にすぎず、日本人の成人に占めるCKD有病率の13.0%とはかなり乖離している」と指摘した。同データは新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診断医師による発生届に基づいていることから「推測の域を出ないが、診断した医師が明らかな透析患者や進行したCKD患者を発生届けに記録し、それがCKDとまとめて集計されている可能性がある」と話した。実際、日本透析医学会の8月26日時点の集計によると、全国の感染者数2292人に対し、死亡数は372人、致死率は約16%と、HER-SYSデータの値に近い。

 「透析施設では3密が起こりやすく、当初から感染リスクが高いことが指摘されていた。また透析患者は高齢者が多く、高血圧など他の重症化リスクを複数有することも多い。これらの要因が重症化リスクに関連していると考えられている」と柏原氏。HER-SYSのデータは「CKD患者全般に当てはまるものではなく、一般的にGFR区分G3aくらいまでの他の合併症がないような場合には、基本的な感染対策の遵守を心がけていただければよいと思う」と話した。

高リスク患者の抗体医薬使用に関する要望書を提出
 日本腎臓学会、日本透析医学会など関連学会では、CKD患者への新型コロナワクチン接種については政府への優先接種に関する要望書の提出や患者への情報提供を続け、「接種率はかなり高まっている」(柏原氏)。ただ、透析や免疫不全状態にある患者の抗体持続期間など、今後明らかにされるべき点もあると指摘。最近は、ワクチン接種による重症化予防効果が十分期待できないケースに対する感染後の抗体医薬の選択肢も増えつつある(「ロナプリーブを薬物療法に追加」参照)。日本腎臓学会は、関連学会とともに厚生労働省や政府関係者に対し、重症化ハイリスクの腎疾患患者への抗体医薬使用について要望書を提出する予定。

関連リンクおおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.01更新

 日本病院会の相澤孝夫会長は8月30日の記者会見で、医療従事者への新型コロナワクチンの「ブースター接種」の要望が強く挙がっていることを明らかにした。新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して困っていることなどを支部から聞き取りした結果で、「各病院でブレークスルー感染が出てきていて、どうしてももう一回という声は強かった」と話した。重症患者に人工呼吸器を使う際の鎮静剤の調達が難しくなっていて、供給の円滑化を求める声もあったという。

 8月28日の常任理事会では、感染拡大によって保健所が業務過多になっていることもあって、地域でどこの医療機関がどの程度病床を確保できているのかなどの情報がリアルタイムで伝わっていないことから情報共有の強化を求める意見が強かったという。小児や妊婦、透析患者などどこの医療機関でも対応できるわけではないコロナ患者の情報や、効率的に病床を回すための調整など行政と医療機関の連携が地方によってはあまりできていないとの情報もあるという。

 日病は、8月27日には厚生労働省に対して要望書を提出した。主に第8次医療計画での新興感染症への対応などの長期的な課題に関するもので、「保健所機能について」、「感染症指定医療機関について」、「医療提供体制について」、「財政支援等について」、「医療機関における業務継続計画(BCP)策定の必要性」、「DMAT等医療者の院外派遣について」の6項目。対応した同省医政局総務課長の熊木正人氏、地域医療計画課長の鈴木健彦氏からは、短期的に対応すべき課題については考慮するとの話があったという(全文は日病のホームページ)。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.31更新

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者に多い腎疾患を特定するため、COVID-19患者の腎生検284件とCOVID-19流行前5年間の固有腎生検6万3575件および同種移植腎生検1万3955件の診断を比較した。

 その結果、固有腎生検の診断で最も多かったのは虚脱性糸球体症(25.8%)で、患者の91.7%が高リスクAPOL1遺伝子型を保有していた。5年間の生検データベースと比較して、COVID-19患者ではミオグロビン円柱腎症(myoglobin cast nephropathy、3.3%)および単クローン性IgG沈着を伴う増殖性糸球体腎炎(1.7%)の頻度も高く、慢性疾患(糖尿病、IgA腎症、動脈性腎硬化症)の頻度は低かった。移植腎生検の診断で最も多かったのは拒絶反応(61.4%)だった。腎臓内のウイルスの直接的な感染を示す根拠は確認されなかった。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.30更新

薬物治療抵抗性の高血圧患者53例を対象に、有酸素運動の降圧効果を前向き単盲検無作為化臨床試験で検討(EnRicH試験)。参加者を12週間の中強度有酸素運動(運動群)と通常治療(対照群)に割り付け、運動群には通常治療に加えて、1週間に3回、40分間の中強度の有酸素運動プログラムを実施した。主要有効性評価項目は、ベースラインからの24時間自由行動下収縮期血圧の変化量とした。

 その結果、対照群に比べると、運動群の24時間自由行動下収縮期血圧が7.1mmHg(95%CI -12.8--1.4、P=0.02)低下した。さらに、24時間自由行動下拡張期血圧は5.1mmHg(同-7.9--2.3、P=0.001)、昼間自由行動下収縮期血圧は8.4mmHg(同-14.3--2.5、P=0.006)、昼間自由行動下拡張期血圧は5.7mmHg(同-9.0--2.4、P=0.001)の低下が見られた。おおはし

投稿者: 大橋医院

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