大橋院長の為になるブログ

2020.05.08更新

心不全の最新知見: 日本の死因別死亡率における心疾患の割合 は,15.8%と悪性新生物の次に多く,そのうち 37%が心不全である(平成22年人口動態統計). 他の国に類を見ない超高齢社会を迎え,65歳以 上の人口の10%超で心不全を認めることから, 今後,爆発的に心不全患者が増加することが予想うされる。

1.HF r EFとHF p EFとは?  従来,心不全患者では左室駆出分画(ejection
fraction:EF)が低下しているものと考えられて きた.しかし,EFが保持された心不全患者が増 加しており,EFが低下した心不全患者の予後と 同程度に悪いことが報告された2).これより, EFが低下した心不全患者(EF ≤40%)をHF r EF (heart failure with reduced EF),EFが保持された 心不全患者(EF ≥50%)をHF p EF(heart failure with preserved EF)と定義された.EF 41~49% の心不全患者を境界型HF p EFと呼び,以前HF r EF でEFが改善した症例を改善HF p EFと分類され た3).最近発表された欧州心臓病学会のガイド ラインでは,境界型HF p EFをHF mr EF(heart failure with mid-range EF)と呼ぶことが提唱さ れた。過去5年間の心不全 入院患者の約53%がHF p EFであり,日本におい てもHF p EFは増加している可能性がある.

2.ガイドライン準拠内科治療  心不全の病態に交感神経系,レニン・アンジ オテンシン・アルドステロン系,サイトカイン, 酸化ストレスなどの活性化と,それによる心肥 大,リモデリング,アポトーシスの関与が知ら れている.心不全のリスクを有するが,器質的 心疾患を伴わないステージAの段階より,冠動 脈疾患の予防,左室の構造的異常の予防目的 に,ACE(angiotensin-converting enzyme)阻害 薬あるいはアンジオテンシン受容体拮抗薬 (angiotensin receptor blocker:ARB)を使用する ことが推奨されている。

1)HF r EFの治療  ACE阻害薬・ARBと β 遮断薬は基本治療薬であ り,心不全発症後は速やかに少量から漸増し, 投与を行うべきである.導入にあたり,どちら か一方を開始する場合もあるが,新しいガイド ラインでは同時に始めるべきとされている4). アルドステロン拮抗薬は両薬剤への上乗せ効果 が示されており,血圧や腎機能に注意しながら 追加を検討する.利尿薬はうっ血をとるのに有 効だが,予後改善作用は明らかではない.症例 毎に使用量を調節すべきである.

2)HF p EFの治療  HF r EFと異なり,生命予後を改善する有効な 治療法は確立されていない.うっ血症状がある場合には利尿薬の使用が推奨されている.心房 細動の心拍調整,高血圧や冠動脈疾患などの併 存疾患の治療が有効である. 

3)新しい薬物療法  昨年,米国FDA(Food and Drug Administration)で10年ぶりに新しい心不全治療薬が2つ 認可された.心拍数を低下させるIfチャネル阻 害薬ivabradineとARB・ネプリライシン阻害薬
LCZ696である.低血圧や合併症により β 遮断薬 を十分量投与できない症例では β 遮断薬の予後 改善効果が限定される.Ivabradineは β 遮断薬投 与下でも頻脈を呈している洞調律HF r EF患者に 有効である6)

3.様々な臓器連関  心腎連関は最も知られた臓器連関であるが, 我々は糸球体濾過量低下に加え,アルブミン尿 が心不全予後不良因子であることを報告した. さらに,心不全患者では糸球体障害のみならず,尿細管障害も高率に合併しており(図3), 両者を合併する心不全患者は著しく予後不良で あることを報告した8).心肺連関についても研 究が進み,睡眠時無呼吸や慢性閉塞性肺疾患を 合併すると予後不良であることが報告されてい る.また,心不全患者では栄養障害や活動性の 低下などにより,四肢骨格筋の減少と筋肉低下 を認めることが多い.高齢者のフレイル,サル コペニアは予後不良因子であることが報告され ており9),今後の介入治療が期待される。

4.非薬物療法の進歩
1)心臓再同期療法  左脚ブロックなど心室同期不全を有する HF r EF患者の治療に心臓再同期療法(cardiac resynchronization therapy:CRT)が有効である. 冠静脈洞を介し左室側壁に留置した左室リード と右室リードより両心室ペーシングし,再同期 を図る.劇的に改善する症例がある。2)陽圧呼吸療法 3)心臓移植と人工心臓

おわりに  心不全は急性増悪を繰り返すたびに心機能が 低下する.心不全入院を繰り返す主な原因とし て,塩分・水分制限の不徹底に加え,治療薬服
用の不徹底がある.服薬の自己中止や非心臓手 術後の心不全治療薬の非再開などにより,心不 全の再燃をみることが少なくない.十分な病歴 の確認なく,不用意なACE阻害薬・ARBおよび β 遮断薬などの降圧薬の中止は避けなければなら ない

投稿者: 大橋医院

2020.05.08更新

レムデシビルを申請から3日で特例承認 厚労省、適応は人工呼吸器やECMO使用の重症患者:

厚生労働省は5月7日、新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)による感染症の治療薬として、エボラ出血熱の治療薬として開発された、ギリアド・サイエンシズのレムデシビル(製品名:ベクルリー点滴静注液100mg、点滴静注用100mg)を特例承認した。5月4日の同社の申請から3日というスピード承認だ。同日開催された薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会で了承した。
 加藤勝信厚労相は、「供給については、必要としている患者の方々に速やかに薬剤が届くよう、今後ギリアド・サイエンシズと相談をしていきたいと考えている。引き続き、1日も早く国民の皆さんに新型コロナウイルス感染症の治療に資する薬を届けていよう最善を尽くしていきたい」と語った。現時点ではいつ、どのくらい供給されるかは未定だという。

添付文書の「効能・効果」には、「主な投与経験は、酸素飽和度94%(室内気)以下、酸素吸入を要する、体外式膜型人工肺(ECMO)導入または侵襲的人工呼吸器管理を要する重症患者に対してあることから、現時点では原則として重症患者を対象に投与を行うこと」と記載。侵襲的人工呼吸器管理またはECMO が導入されている患者では総投与期間は10日間まで。それ以外の患者では5日目まで、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与する。5月1日のFDA(米食品医薬品局)の緊急時使用許可の基準に準拠した。
 用法・用量は、▽成人および体重40kg以上の小児には、投与初日に200mgを、投与2日目以降は 100mgを1日1回点滴静注、▽体重3.5 kg以上40kg未満の小児には、投与初日に5mg/kg を、投与2日目以降は2.5 mg/kgを1日1回点滴静注――だ。
 医師は投与に当たって、患者に有効性と安全性について文書で説明し、文書による同意を得ることが求められる。レムデシビルは、既に日本も参加する国際共同治験が実施されている。厚労省は、同治験などで得られた知見をまとめ別途、留意事項通知を発出する予定。
 厚労省は5月4日付の事務連絡「新型コロナウイルス感染症対策における重症患者に対するレムデシビルの必要量等の把握について」で、「日本への供給量が限定的になる可能性がある」として、CO重症患者数やその受け入れ医療機関等を把握するためのWeb調査項目に、各医療機関における必要量等も入力することを求めている。それを踏まえ、配分する方針。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.07更新

下肢のむくみにツムラ防己黄耆湯:色白で筋肉柔らかく水太りの体質で疲れやすく、汗が多く、小便不利で下肢にむくみを呈するもの:腎炎、ネフローゼ、肥満症,筋演、下肢浮腫おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.07更新

新型コロナウイルスの予防ワクチン 年内の臨床試験開始:塩野義製薬は4月27日、新型コロナウイルス感染症に対する予防ワクチンの開発を正式に決定したと発表した。年内の臨床試験開始を目指すほか、国内の複数の企業と連携することで、1000万人規模の提供を可能とするスケールアップ検討に着手できるよう、取り組みを加速する。インフルエンザをはじめとした感染症を重点領域に掲げる同社は、新型コロナウイルス感染症へ注力しており、ワクチン開発も最優先プロジェクトの一つに位置付けている。
 ワクチンの開発については、20年3月に連結子会社化していたUMNファーマ(本社:秋田県秋田市)が、日本医療研究開発機構(AMED)が支援する「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)のワクチン開発に関する研究」に2020年3月から参画。昆虫細胞などを用いたタンパク発現技術・BEVSを活用した組換えタンパク抗原の作製を進めていた。こうしたタンパク発現技術を活用した抗原は一般的に、病原体を使わないため安全性が高いと言われているほか、比較的短時間で製造が可能とされる。
 塩野義では、早期の非臨床試験への移行を目指し、AMEDが公募する「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチン開発」に応募するほか、厚生労働省や独立行政法人医薬品医療機器総合機構(PMDA)、共同研究先である国立感染症研究所などと協議や相談を進めているという。
 新型コロナウイルスをめぐり同社では14日、公的機関やアカデミア、パートナー企業と連携し、新型コロナウイルスに対する治療薬の創製やワクチンの開発、それに抗体検査キットの提供に向けた取り組みを進めると発表していた。

投稿者: 大橋医院

2020.05.07更新

プラセンタは人胎盤より抽出した医療用医薬品です。
胎盤には5000種以上の高純度の栄養素エキスが蓄えられている驚異の臓器です。
プラセンタ(メリスモン)投与で、美肌効果、美白効果、更年期障害の改善、生理痛、生理不順、肩こりの改善、アトピー・喘息・花粉症などアレルギー症状の改善、疲労回復、アンチエイジング効果などが報告されています。
中国では古くから滋養強壮、不老長寿の薬として利用されてきました。
【原料】
日本国内で満期正常分娩によって出産したヒトのプラセンタを原料として使用しています。
出産されるお母様の血液検査を実施し、ウイルス等で汚染されていないプラセンタを原料として収集します。また、お母様の海外渡航歴により、1980年1月以降にヨーロッパに通算して6ヶ月以上滞在経験のあるお母様のプラセンタは原料から除外されます。
更に、工場への原料受け入れ時に、B型肝炎、C型肝炎、後天性免疫不全症候群(エイズ)、成人T細胞白血病、リンゴ病の5つのウイルスについては、改めて検査し、原料の安全性を確認します。
これに加えて、未知のウイルスの汚染対策として、最終製造工程で高圧蒸気殺菌を行います。 こうして、二重、三重の安全対策を経て製造された製品は、最後に製品試験でウイルス等の病原性物質についての確認試験が行われ、安全性について最終確認をした後、出荷されます。
【投与方法】
当院では以下の理由により静脈注射、点滴注射は施行せず、皮下、筋肉注射のみ施行しています。

投稿者: 大橋医院

2020.05.07更新

腰痛にはトリガーポイント注射:ネオビタカイン5mlを局注します。

当院では肩こり、腰痛に、ピンポイントで筋注します。麻酔剤が染み渡り、痛みが取れます。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.07更新

肥満者は非高齢でもCOVID-19が重症化しやすい 米国の死亡者数が多い原因?新型コロナウイルス感染症(COVID-19)関連のこれまでの報告から、高齢や慢性疾患が重症化や死亡のリスク因子であることが明らかになっている。しかし、肥満者の場合は高齢でなくても重症化リスクが高いことを示す2件の研究が発表された。肥満に伴う全身の炎症がCOVID-19重症化に関連していると考えられ、心疾患や肺疾患を有することよりも重症化との関連が強いという。
 米ニューヨーク大学(NYU)のJennifer Lighter氏は、「米国民の40%が肥満である。この肥満者の多さが、他の国に比べてCOVID-19罹患率と死亡率が高いことに、影響を及ぼしていることは疑いない」と、「Clinical Infectious Diseases」4月9日オンライン版に掲載された論文で述べている。
 60歳未満の人は一般に、COVID-19の重症化リスクは低いと考えられている。しかしLighter氏らが行った、ニューヨーク市内のCOVID-19患者の治療状況を年齢別、BMI別に検討した結果から、60歳未満であってもBMI高値ではCOVID-19が重症化しやすいことが明らかになった。具体的には、BMIが30~34の人は30未満の人に比較し、緊急入院の頻度が2.0倍、ICU入室頻度が1.8倍となり、さらにBMIが35以上の場合は同順に2.2倍、3.6倍に上った。一方、60歳以上ではBMIによる有意な重症化リスクの上昇は見られなかった。
 Lighter氏によると、肥満者は糖尿病や心疾患がなくてもハイリスクであり、その理由について「肥満者は閉塞性睡眠時無呼吸、喘息、胃食道逆流症などを有することが多く、これらが呼吸器系に影響し、COVID-19のような感染症の転帰に影響を及ぼす可能性がある」と説明している。
 もう一つの研究はNYUのChristopher Petrilli氏らによる研究で、「medRxiv」4月11日オンライン版に掲載された。それによると、COVID-19による入院のリスク因子は高齢(75歳以上でオッズ比66.8、65~74歳で同10.9)、肥満(BMI40以上で同6.2)、および心不全(同4.3)であり、重症化のリスク因子は、入院時の酸素飽和度低値(SpO2が88%未満で同6.99)と炎症マーカー高値(CRP200mg/L以上で同5.78)などだった。
 Petrilli氏は、肥満が全身の慢性炎症を来した状態であることがCOVID-19重症化と関連しているのではないかと考察している。慢性炎症については近年、心疾患や2型糖尿病、がんなど、多くの疾患との関連が指摘されている。
 一方、米イェール・グリフィン予防研究センターのDavid Katz氏は、COVID-19の感染のリスク因子を正しく評価するためには、医療措置が必要となる患者のデータのみに基づく解析では不十分であると指摘。「何が重要かを知るには、一般集団からの無作為化された検討対象のデータが必要。症状の有無に関わらず、年齢、健康状態、体重を層別化し、それぞれのカテゴリーの感染率を調査しなければならない」と述べている。
 ただし、同氏も「年齢と感染前の健康状態が、COVID-19重症化と死亡リスクにおける重要な予測因子だ」としている。そして、「われわれは年齢を変えることはできないが、適切な場所にいながら体重を管理し健康状態を維持することは可能であり、COVID-19パンデミックを乗り越える力を高めることができる」と語っている。 おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.07更新

再生医療とリハビリテーション:再生医療とは、ヒトの組織が欠損した場合に体が持っている自己修復力を上手く引き出して、その機能を回復させる医療である。すでに再生医療は、骨や皮膚、歯科の分野においては組織移植として実用化されており、その発展はまさに日進月歩といえる。近年では、従来の治療法では治療困難である疾患や臓器障害に対して、多能性幹細胞(ES細胞、iPS細胞)を利用することに期待が集まっている。さらには2012年に山中伸弥先生がiPS細胞の研究でノーベル生理学・医学賞を受賞したことで、日本の医療界に夢と希望を与えた。

リハビリテーション医療における再生医療の活用
 リハビリテーション医療に関して最初に行われた再生医療は、熱傷における自家培養表皮であり、関節拘縮の改善に成績を上げた。2009年には自家培養表皮が保険収載となり広範囲熱傷の治療は大きく変化したといえる。現在では、皮膚科や形成外科領域で重症熱傷患者に対して皮膚移植を行うことで、関節拘縮改善だけでなく運動機能や外見を良くし、生活の質(QOL)を向上することが知られている。もちろん皮膚移植後には早期リハビリテーション治療が必須で、併用による相乗効果が見込まれる。

 皮膚移植ののち中枢神経疾患、骨関節疾患、心血管疾患、呼吸器疾患などで再生医療の臨床応用、研究が進められてきている。リハビリテーション医療の対象の主軸というべき脳卒中、脊髄損傷、神経難病などは再生医療でも対象疾患の中心と考えられ、その治療に期待が寄せられている。当初は、再生医療は後遺症を残さない単独の新しい治療法と考えられていたが、動物実験や臨床試験が進むにつれて、細胞移植後のリハビリテーション治療の重要性が増している。しかしながら、細胞移植とリハビリテーション治療の併用について示した報告はまだ少なく、有効性の程度は明らかでない。
再生医療におけるリハビリテーションの役割
 再生医療におけるリハビリテーション医療の役割は、移植効果の促進と併用効果にある。中枢神経疾患を例に挙げると、シナプスのネットワーク再編成、幹細胞自身の神経分化、血管新生、炎症抑制、栄養因子の放出によるアポトーシスの抑制などにより運動機能の改善が促進される。どのようなリハビリテーション(運動刺激)が効果的にそれらを引き出すかが興味のあるところである。

 最近では、ニューロリハビリテーションの概念が広まり、神経科学分野が飛躍的に発展している。脳卒中の機能的改善(麻痺をよくする)には、非麻痺側上肢抑制療法(CI療法)や促通反復療法、目的志向型運動、ミラー療法などがエビデンスの高いガイドラインで推奨されるリハビリテーション治療である。また、経頭蓋磁気刺激(TMS)や経頭蓋直流電流(tDCS)、リハビリテーションロボットといった最新テクノロジーを取り入れることでさらなる機能的改善が得られると考えられる。
再生医療における課題
 前述のように再生医療の近年の目覚しい伸展は臨床応用への期待を高めるのだが、下記のような課題も残している。
臨床応用や産業化・実用化に向けての法制度の整備
細胞摂取、細胞ソースに関する倫理上の問題
安全性(腫瘍化など)の問題
リハビリテーション医療に限った課題としては、
その効果のメカニズムが明らかでない
どの訓練の何が効果に影響を及ぼしている、なぜ機能改善が得られるのかが不明
有効な効果が得られる条件(対象の背景、介入条件、併用の組み合わせなど)が不明
今後の研究が進み、リハビリテーション治療の効果のメカニズムが明らかにされることで、再生医療とリハビリテーション治療の適切な関わりがさらに明らかにされるであろうおおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.06更新

本日も救急隊を呼ぶ:79才男性、うつ病、昨日より発熱、本日午後1時半電話あり、38.5度の発熱、肺音良、sPo290から99、心泊数113/分、血圧100から130の80、

水分摂取不可、肺音よく聞くも良好、簡易型老人施設のため、医療資格者がいない、夜間面倒を見てくれるには、市民病院は無理、大垣徳洲会病院病院へ救急搬送、サー休日気分もさようなら、

また頑張るぞ!尚、コロナはどこも嫌がる。

投稿者: 大橋医院

2020.05.06更新

開発途上の抗ウィルス薬:レムデシビル(米ギリアド)
レムデシビルはもともとエボラ出血熱の治療薬として開発されていた抗ウイルス薬。コロナウイルスを含む一本鎖RNAウイルスに抗ウイルス活性を示すことが明らかになっており、COVID-19の治療薬として最も有望視されている薬剤の1つです。

米国立アレルギー・感染症研究所(NIAID)は4月29日、米国と欧州、アジアで1063人のCOVID-19患者が参加した臨床試験の予備的な解析の結果、レムデシビルはプラセボに比べてCOVID-19からの回復を31%早めることが示されたと発表しました。回復までの期間(中央値)はレムデシビル群が11日だったのに対し、プラセボ群は15日と有意に4日短縮。死亡率はプラセボ群11.6%に対してレムデシビル群8.0%と、有意差はつかなかったものの改善傾向が示されました。

ギリアドも同日、自社で行っている2本の臨床第3相(P3)試験のうち、重症患者397人を対象に行った試験で有望なデータを得られたと発表しました。これらの結果をもって承認に向けた動きが加速することになります。もう1本の中等症患者を対象としたP3試験は、5月下旬に初期のデータが公表される見込みです。

一方、4月29日の英医学雑誌「ランセット」では、237人の重症患者を対象に行った臨床試験の結果、レムデシビルとプラセボの間で臨床的改善までの時間に有意差はなかったとする論文を発表しました。この試験は、登録症例数が少なかったことから早期に中止されており、ギリアドは「統計学的に有意な結論を導くには効力を欠く」と指摘しています。

ファビピラビル(富士フイルム富山化学)
ファビピラビルは2014年に日本で承認された抗インフルエンザウイルス薬。新型インフルエンザが発生した場合にしか使用できないため、市場には流通していませんが、新型インフルエンザに備えて国が200万人分を備蓄しています。ファビピラビルは、インフルエンザウイルスの遺伝子複製酵素であるRNAポリメラーゼを阻害することでウイルスの増殖を抑制する薬剤。COVID-19を引き起こす新型コロナウイルスもインフルエンザウイルスと同じRNAウイルスであることから、効果を示す可能性があると期待されています。ただし、動物実験で催奇形性が確認されているため、妊婦や妊娠している可能性がある人には使うことができず、妊娠する可能性がある場合は男女ともに避妊を確実に行う必要があります。

日本では、富士フイルム富山化学が3月にCOVID-19を対象にP3試験を開始したと発表しました。臨床試験登録サイトに掲載されている情報によると、対象は重篤でない肺炎を発症したCOVID-19患者約100人で、肺炎の標準治療にファビピラビルを追加した場合の効果を検証。米国でも4月からP2試験が行われています。

シクレソニド(帝人ファーマ)
シクレソニドは、日本では2007年に気管支喘息治療薬として承認された吸入ステロイド薬。国立感染症研究所による実験で強いウイルス活性を持つことが示され、実際に患者に投与したところ肺炎が改善した症例も報告されています。

国内では、無症候または軽症のCOVID-19患者を対象に、対症療法と肺炎の発症または増悪の割合を比較する多施設共同の臨床試験が国立国際医療研究センターを中心に行われています。

ロピナビル/リトナビル配合剤(米アッヴィ)
ロピナビルはウイルスの増殖を抑えるプロテアーゼ阻害薬で、リトナビルはその血中濃度を保ち、効果を増強する役割を果たします。これらの配合剤であるカレトラは、日本では2000年にHIV感染症に対する治療薬として承認されています。おおはし

投稿者: 大橋医院

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