大橋院長の為になるブログ

2020.06.04更新

インスリン使用がCOVID-19患者の予後不良に関連か:

血糖管理にインスリンを必要とする糖尿病患者が新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に感染した場合、予後不良となるリスクが高い可能性が報告された。中国の武漢にある華中科技大学のYuchen Chen氏らの研究によるもので、詳細は「Diabetes Care」5月14日オンライン版に掲載された。

COVID-19は、細胞表面のアンジオテンシン変換酵素2(ACE2)を介して感染すると考えられている。動物実験からは、レニン-アンジオテンシン系降圧薬〔RAS系降圧薬。ACE阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)〕によってACE2の発現が増加することが示されているため、RAS系降圧薬の使用によりCOVID-19感染リスクが上昇するのではないかとの懸念がある。
 そこで本研究では、RAS系降圧薬を用いている患者の臨床転帰も検討された。その結果、RAS系降圧薬による治療を受けている糖尿病または高血圧を有するCOVID-19患者の臨床転帰は、それらの薬剤が使用されていない糖尿病や高血圧を有するCOVID-19患者と同等であった。
 以上より著者らは、「インスリンの使用はCOVID-19患者の予後不良と関連している。糖尿病がありインスリンを使用しているCOVID-19患者には、より多くの注意が必要であることが示唆される」とし、またRAS系降圧薬について、「ACE阻害薬およびARBの使用は、糖尿病や高血圧のあるCOVID-19患者の臨床転帰に有意な影響を与えなかった」と結論をまとめている。 おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.06.04更新

抗体検査がPCR検査に完全に取って代わることができるのか?:PCR検査は偽陰性となることが多い.

最新の「新型コロナウイルス肺炎診療ガイドライン(第7版)」では、診断確定基準に抗体検査の結果が含まれており、この抗体価の推移が診断や治療における重要な指標となりうることが記されています。

抗体検査はPCR検査に完全に取って代わることはできません。

なぜならば、感染症には“ウインドウ期”があるからです。COVID-19 の“ウインドウ期”は一般的に14日間とされます。つまり、ヒトがSARS-CoV-2に感染してから末梢血液中に抗体が検出されるようになるまで、通常は14日間を要するということを意味します。“ウインドウ期”の間は、血液中のウイルス抗体を検出することがないため、IgM抗体もIgG抗体も陰性となる訳です。この感染初期の段階でウイルスは複製を繰り返し核酸量が指数関数的に増加することで核酸検出下限に到達すればPCR検査で陽性となります。
 したがって、PCR検査はCOVID-19 を早期に発見することができるため、感染を検出するためのウインドウ期を短縮し、感染者の早期かつタイムリーな発見を容易にする訳です。

現時点の抗体検査では100%の正診率、100%の特異度は得られないため、SARS-CoV-2抗体検査においても偽陰性だけではなく偽陽性もあり得るとの客観的な事実を指摘しておかねばなりません。

ヒトがウイルスに感染するとIgGやIgMなどの特異抗体が産出されます。一般的にIgM抗体陽性とは、ウイルスが複製されて、より高い活性を持ち、感染性が強く、感染の急性期にあることを意味します。IgG抗体陽性で抗体価が高い場合は、感染が起きていることを示します。陽性でも抗体価が低い場合は、以前に感染していたか、感染の中後期、ウイルスがまだ消失していないか、感染の再発を意味します。
 理論的には、SARS-CoV-2感染の7-14日後にIgM抗体が、感染21日後にIgG抗体が検出されます。IgM抗体はIgG抗体よりも早期に産出されます。IgG抗体が出現すると濃度は上昇し続けますが、IgM抗体は消失するまで徐々に減少していきます。そして、IgG抗体は長期間にわたって存在することになります。

軽症の患者さんの中には、免疫反応の始まりが大幅に遅れることで抗体産出まで時間を要することもあります。発症から28日後に抗体陽性になることもあれば、それ以上遅れることもあります。
 つまり、抗体検査は体内で十分に抗体が産出されていない場合、検体の取り扱いが不適切な場合、検査の条件が適当ではない場合、検査キットの安定性が乏しい場合に偽陰性の結果が出る可能性があるのです。
 抗体検査でも偽陽性が出ることを認識して警戒を怠らないように細心の注意が必要です。

軽症の患者さんの中には、免疫反応の始まりが大幅に遅れることで抗体産出まで時間を要することもあります。発症から28日後に抗体陽性になることもあれば、それ以上遅れることもあります。
 つまり、抗体検査は体内で十分に抗体が産出されていない場合、検体の取り扱いが不適切な場合、検査の条件が適当ではない場合、検査キットの安定性が乏しい場合に偽陰性の結果が出る可能性があるのです。
 抗体検査でも偽陽性が出ることを認識して警戒を怠らないように細心の注意が必要です。PCR検査の信頼性の低さばかりを懸念しないこと、抗体検査について盲目的に信用しないように注意してください。

投稿者: 大橋医院

2020.06.03更新

COVID-19患者のPCR検査再陽性化機序-ウイルスが肺に隠れていることを初めて解明:

患者のPCR検査再陽性化は、肺に残存している新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)と関連している可能性がある。
 武漢で初めてSARS-CoV-2が発生して以降、この街は全国民から注目を集めている。4月26日、約5カ月にわたる戦いの末に吉報が届いた。武漢から入院患者がいなくなったのだ! しかしながら、全国各地で発生した新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者のPCR検査再陽性化は国民を不安に陥れている。これらの回復した患者は、また確定患者として感染性を有するようになるのだろうか?
 こうした疑問に答えるためには、まず患者のPCR検査再陽性化の機序を理解する必要がある。研究者による不断の講究の結果、患者のPCR検査再陽性化の原因が初めて明らかになった。
 4月28日、中国人民解放軍第三軍医科大学と南方医科大学の研究者らが「Cell Research」に共同発表した論文には、SARS-CoV-2が肺に潜伏して組織病理学的変化を引き起こす可能性について報告されている。
 この研究では、PCR検査陰性の患者の肺にウイルスが残留していることを初めて病理学的に証明しており、鼻咽頭スワブ検査で陰性という結果が患者の肺組織にウイルスが残っているか否かという事実を反映していない可能性を指摘している。

COVID-19患者のPCR検査再陽性化機序
 1月27日、COVID-19患者と濃厚接触した78歳の女性が転倒して入院した。6日後にSARS-CoV-2の陽性反応を示したため、治療が開始された。2月8日から10日にかけて、この患者の3回の鼻咽頭スワブによるPCR検査はすべて陰性であり、症状が改善したため、退院を待つばかりとなっていた。しかし、患者は2月14日に突然の心停止に陥り、不幸にも死亡した。臨床検査の結果では、この時にCOVID-19患者によく認められるリンパ球減少症が認められた。
 SARS-CoV-2が患者の体内に残存していないかどうかを判断するため、研究者は肺、肝臓、心臓、腸管と皮膚の組織切片のデジタルPCR分析を行った。驚くべきことに患者の肺組織からのみSARS-CoV-2の核酸が検出された。電子顕微鏡による観察では、気管支上皮細胞とII型肺胞上皮細胞の両方から直径70-100nmのSARS-CoV-2粒子が認められた。続いて研究者らは免疫組織化学法を用いた染色による検証を行ったが、同様の結果が得られた。SARS-CoV-2は肺組織内には存在していたが、肝臓、心臓、腸管、皮膚と骨髄にはウイルスの痕跡は認められなかった。
 肺生検標本の病理組織学的検査では、肺胞中隔破裂、II型肺胞上皮細胞の増殖と脱落などの病理学的特徴を含むびまん性肺胞損傷を示していることが判明し、これらはSARSやMERSと一致していた。肺胞腔や肺胞中隔に浸潤した免疫細胞の種類を分析するために、研究者らが免疫組織化学法による染色を行ったところ、主としてCD68+マクロファージ、CD20+B細胞とCD8+T細胞が浸潤していたが、CD4+T細胞とCD38+形質細胞はほとんど検出されなかった.

PCR検査再陽性化患者に“感染性”はあるのか?
 患者が再びSARS-CoV-2の陽性反応を示した場合、ウイルスは他人に感染するのか? この疑問に対して、中国国内外の研究者の回答はこうだ。「再陽性化患者はほとんど感染性がないか感染力が弱い」。
 3月30日に回復した262人の患者を対象とした研究がプレプリントのウェブサイトであるmedRxivに掲載された。対象患者のうち38人が再陽性化を示したにもかかわらず、濃厚接触した21人のPCR検査はすべて陰性であり、感染は認められなかった。
 1週間前に韓国の感染症対策組織は記者会見において、6人の再陽性化患者からウイルスを分離培養した結果はすべて陰性であり、もはや感染性が無いと推測されることを発表した。
肺のウイルス検査が必要かもしれない
 世界保健機関(WHO)の最新統計によると、現時点で世界中の確定患者総数は302万人で、累積死亡者総数は20万人を越えている。たとえ、再陽性化患者に感染性が無かったとしても、警戒を緩めることはできない。最新の研究によると、中国人民解放軍第三軍医科大学と南方医科大学の研究者らは、退院患者、とりわけ基礎疾患を有する高齢者は気管支肺胞洗浄液のウイルス検出を行う必要があり、隔離と経過観察のための期間を延長することが望ましいとしている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.06.02更新

男と女の違い:細胞を一つ取ったとき、男女の区別ができるか?顕微鏡でみてわかる。もちろん性染色体で男子がXY,女性がXX、

違いはこの女性の性染色体のXXの一つが不活性化されているためである。その不活性化されたX染色体が、細胞の核の中ではっきりとした

塊として見えるからである。これをバー小体という。細胞ひとつで男女が違うのに、私と女房が毎日けんかするのも納得である。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.06.02更新

新型コロナ対策新トライアル:新型コロナ適用で「レムデシビル」「バリシチニブ」併用試験

レムデシビルはもともとエボラ出血熱の治療薬として開発されていた抗ウイルス薬。コロナウイルスを含む一本鎖RNAウイルスに抗ウイルス活性を示すことが明らかになっており、COVID-19の治療薬として最も有望視されている薬剤の1つです。

バリシチニブは、関節リウマチ治療薬「オルミエント錠」として日本でも販売されている。炎症性サイトカインのシグナル伝達を阻害する作用があることから、新型コロナでサイトカインが過剰に産生される免疫暴走(サイトカインストーム)を抑制する効果が期待されている。また最近、ウイルスの増殖を抑制する可能性も指摘されている。

オルベスコ(一般名・シクレソニド)の国内臨床試験も実施中。同剤を7日間投与した後の肺炎症状を観察する。無症状・軽症患者90例を組み入れ、対症療法群と比較する。これまでに26例を登録しており、独立データモニタリング委員会から安全性の懸念がないと評価された。10月末まで実施予定。

臨床試験「ACTT2」として、レムデシビルとバリシチニブを併用する試験を始める。海外では5月20日から症例登録が始まり、224例が登録ずみ。最終的に約1000例の登録を目指す。日本も近く登録を始める。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.06.02更新

今冬はインフル、風邪、コロナが混在…

今後、秋から冬にかけては、普通の風邪、インフルエンザなどが流行する中で、この新型コロナウイルス感染症が入ってくる。

インフルエンザワワクチンはなるべく多くの方に接種していただく仕組みをつくる必要があると考えています。
 ワクチンが不足しそうであれば、接種回数の見直しも検討していいと思います。日本では13歳未満は2回、13歳以上が1回です。一方、米国では、9歳以上は1回接種、6カ月から9歳未満児でも前年の2回接種があれば1回接種で良いとなっています

例えば、▽小児への接種回数を減らす(3歳以上は1回)、▽これによって、余った分のワクチンで高齢者のインフルエンザワクチンの接種率を上げることに注力する(高齢者の重症化予防目的)、▽1回接種の小児の接種人口を増やして集団免疫をつける(経済的に2回は接種できないという理由で接種していない家庭にも1回接種を推奨する)、▽インフルエンザワクチン供給に偏りがないようにシステムを作って、シーズン後のワクチンの余剰を減らす.

さらに、冬の段階でも、新型コロナのワクチンや治療薬がまだ確立されていない状況でしたら、インフルエンザや溶連菌の迅速検査の検体採取などエアロゾルが発生する手技は、感染予防の意味で必要最低限にとどめて診断したいと考えています。季節性インフルエンザを疑ったら、臨床診断をしっかりと行い、治療薬を処方します。患者さんの多くは、迅速検査で陽性にならないと薬を処方してもらえないと思っている方が多いのですが、医師の判断で処方できることをしっかりと理解していただく説明が大切です。さらにインフルエンザは、インフルエンザ治療薬がなくても、重症化のリスクのない方は治る病気なので、薬を求めなくても自宅療養で治るという情報を伝えていくこともより大切になってくるでしょう。
 どうしても迅速検査をしなければいけない場合に備えて、診療所レベルでも、N95マスクなど防護具を使用できる体制が冬までに整っていると安心です。
 新型コロナについては、医師会などによるPCR検査センターの設置が進んでいます。慣れない開業医が検査を自院でしなくても済むように、さらに今後新しい検査が開発されてできるようになることで、より早い抗体検査ができるようになることで、より早い診断、治療につながると思います。???????????????おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.06.02更新

抗体簡易検査「精度に課題」、陽性者の9割陰性…東大先端研

新型コロナウイルスの感染歴を調べる抗体検査について、東京大学先端科学技術研究センター(先端研)などのチームは31日、簡易検査キットで陽性だった人の約9割が、大型機器による精密検査では陰性だったとする結果を発表した。キットは、全国の診療所で導入が増えているが、正確な感染状況の把握には課題があると指摘している。
 調査は5月、同チームと福島県の「ひらた中央病院」が協力して実施。同病院に勤める医療・介護従事者680人を、ある簡易キット(イムノクロマト法)で検査したところ、58人が陽性だった。このうち約9割の52人が精密検査では陰性と判定された。キットで陰性だった人は、精密検査でも陰性だった。
 先端研の児玉龍彦名誉教授は「感染した可能性のある人を迅速に把握するには役立つが、診断には精密検査の他、PCR検査や症状を含めた総合的な判断が必要だ」と指摘する。キットは疫学調査で使うには精密さに問題があるとしている。oohasi

投稿者: 大橋医院

2020.06.02更新

おおはしうつ病かもしれないのぶちゃん:どうも元気が出ない。よーく考えてみると、わたしの周りは幸福に満ち溢れている。

3階に書斎があり、好きな蔵書が、医学、歴史、宇宙、文学書(純文学、詩集、パロディー、、、)本はもう買わなくてよい。

DVDもレンタルショップほど私の好きなものがある。パソコンはあるし、、ある時、こんな画面の映画のシーン、プロㇾスの名勝負、がすぐに鑑賞できるし、勉強もよくしてるし、何故か降伏に満ち溢れているとは思えない。心の中は空っ風が吹いている。家族は問題なし。職場の人間関係は、満点ではないが、こんなものであろう。サー一眠りして、少し、さぼってみようか?医学一直線と言わずに、今、仏教に興味持ちはいじめている。恋愛は良くない。女房、子供、孫までいながら、綺麗な人には見惚れてしまう。早く女性たちよ、マスクを取ってくれ!明日こそ「大河の一滴」を、乱読しよう。司馬遼太郎の歴史書ももう一度よむか?Bentz乗ってアルバイトまでして、生活に困らないし、何か幸福感ではない。????決めた!私の書斎を再度乱読しよう!医学は捨てない。大垣駅の北のメンタルクリニックの先生にも逢ってないし、今、人に逢いたくない、引きこもりかもしれない?

投稿者: 大橋医院

2020.06.01更新

IL-5を標的とするファーストインクラスのモノクローナル抗体:英グラクソ・スミスクラインは11月13日、好酸球増加症候群(HES)の患者に対する治療として、抗インターロイキン5(IL-5)抗体薬であるメポリズマブ(製品名:ヌーカラ)を用いた主要な臨床試験において、良好な結果が得られたことを発表した。これにより、メポリズマブがHESの再燃を抑制することを示した初めての治療薬となる。なお、日本を含め、HESの適応症でメポリズマブが承認取得している国はまだない。

HESは、世界中で約2万人が罹患している炎症性希少疾患群。HESの患者では、白血球の一種である好酸球に、持続的かつ顕著な過剰産生が起こる。好酸球がある特定の組織に浸潤すると、炎症や臓器障害が起こることがあり、時間の経過とともに日常生活機能に影響を与える。また合併症も、発熱や倦怠感から呼吸器障害や心臓障害など多岐にわたる。未治療のまま放置すると症状が次第に悪化し、死に至る可能性もある。

メポリズマブは、好酸球により引き起こされる炎症がもたらす疾患の治療薬として開発されたIL-5を標的とするファーストインクラスのモノクローナル抗体。IL-5と好酸球の表面にある受容体との結合を阻害することで、血中に含まれる好酸球数を減少させる。重症好酸球性喘息(SEA)を適応として、2015年に初めて承認されて以降、米国、欧州、およびその他20か国以上で使用されている。欧州および米国では、好酸球性の重症喘息で6~17歳の小児に対する適応が承認されており、米国、日本、カナダに加え、その他多くの国では、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)患者に対する追加維持治療薬として承認されている。

プラセボと比較し、メポリズマブ群でHES再燃がみられた患者が50%減少おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.06.01更新

アクテムラ、日本国内COVID-19肺炎対象のP3試験開始へ/中外

2020年4月8日、中外製薬株式会社(本社:東京、代表取締役会長 CEO:小坂達朗氏)は、ヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体(一般名:トシリズマブ、商品名:アクテムラ)での、日本国内における重症新型コロナウイルス肺炎(COVID-19肺炎)を対象とした国内第III相臨床試験の実施について発表した。

 海外では、米国、カナダおよび欧州を含む世界における重症COVID-19肺炎の入院患者約330例を対象として、プラセボと標準的な医療措置の併用と比較する無作為化二重盲検プラセボ対照第III相臨床試験(COVACTA試験)の実施をロシュ社が発表している。

 アクテムラは炎症性サイトカインの一種であるIL-6の作用を阻害する働きを持つ、中外製薬が創製した国産初の抗体医薬品。国内において、点滴静注製剤は6つの適応症(キャッスルマン病、関節リウマチ、全身型若年性特発性関節炎[sJIA]、多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎[pJIA]、腫瘍特異的T細胞輸注療法に伴うサイトカイン放出症候群、成人スチル病)で、皮下注製剤では3つの適応症(関節リウマチ、高安動脈炎、巨細胞性動脈炎)で承認を取得している。
(ケアネット 土井 舞子)
参考文献・参考サイトはこちら
中外製薬:アクテムラ、新型コロナウイルス肺炎を対象とした国内第III相臨床試験の実施について

 


掲載内容はケアネットの見解を述べるものではございません。(すべての写真・図表等の無断転載を禁じます。)おおはし

投稿者: 大橋医院

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