大橋院長の為になるブログ

2019.02.14更新

 

 

 

投稿者: 大橋医院

2019.02.14更新

投稿者: 大橋医院

2019.02.13更新

平成31年2月13日:大垣市民病院管理棟5F

とても難しい話題ですので、メモしたことのみ羅列します。
当日聞いていた私が分からないので、皆様もこのメモは分からないと思います。

HBOC診療、BRCA遺伝子(2本DNAを修繕)
PARP(一本鎖DN)A)
ベムブログ(キイトルーター):悪性黒色腫、小細胞癌
ミスマッチ修復
MSI検査―リンチ症候群―キイトルターの適応
ガンゲノムーエキスパートパネル
ONCOPRIME、SCRUM-Japan、GUARDAT360
生殖細胞系列のパネル検査、癌は血液中から受精卵まで
受精卵から遺伝性腫瘍、NCCオンコパネル(16歳以上、良好か
悪性固形腫瘍、遺伝性腫瘍22個,TOP=GEAR
エキスパートパネルーー主治医 ゲノム専門家、コンパニオン診断
遺伝性腫瘍:5-10%、変異電子 1/2
リンチ症候群:70歳まで早く見つける、アムステルダム基準、リンチを見逃す
ユニバーサルスクリーニング、BRCA;2次的所見、組織、血中
知らないでいる権利、家族との情報共有
普遍性、予測性、共有制、意思決定権、
(以上、私がメモしたこと、よくわかりません)

投稿者: 大橋医院

2019.02.09更新

平成31年2月9日、岐阜県医師会にて甲状腺の勉強会
大橋医院   大橋信昭

甲状腺の疾患:バセドウ氏病、無害性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎、
甲状腺機能低下症、甲状腺癌、など

バセドウ氏病:暑がり、汗かき、肝機能異常、Alp高値
高齢者ほど心房細動になる。FreeT3,Freet4よりTSHが大切。
TSHが低くて、TRAb陽性、眼球突出、上甲状腺動脈から血流の乱流(ドプラーで確認)血流のmax40mm/秒以上
甲状腺の横径:20mm以上腫大、

良性濾胞、境界明瞭、不明瞭は悪性の場合がある。コロイド嚢胞、スポンジ状
ハチの巣状のものが良性濾胞にみられる。

プランマー病:機能性結節、TSH<2.5 石灰化も見られる。橋本病にに伴うリンパ節腫大、

甲状腺癌:形状荒い、エコー似ても腫瘍は内部が不均一、
石灰化、粗大、びまん性「乳頭癌」、エコーにてAcoustic shadowあり、
穿刺吸引細胞診、乳頭癌92%、濾胞状、充実型気管支内浸潤、進行早い
瑞様癌、濾胞癌、微笑浸潤癌広く浸潤、腫瘍は弾性、中の核となる腫瘍は固い、リンパ球性癌、浸潤が早い、半年後には半径3©mが全身へ早く広がる、低分化癌、肺への浸潤多発、全身への転移も早い。
橋本病はTSHが2.5以下は慎重に、橋本病に伴うリンパ節腫大もある
おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.02.09更新

おおはし糖尿病性自律性神経障害は生命予後を悪化する。

Michigan Neuropathy Screen Instruction

MSNI(振動覚、痛覚試験)

MNS-1:振動覚試験

MNS-2:理学的スコア

陽性障害とは下肢の壊疽(糖尿病の多発神経障害)、

JDCPstudy

陰性障害症状:pin-prick、爪楊枝による痛覚低下テスト

安静時cVR-R, 角膜焦点顕微鏡

馬場分類:腓腹神経の低下があるかないか。

MRI Neurography(坐骨神経を使う)

Cureを目的か?Coreを目的か? DM神経障害:large fiber, smal lfiber(高血糖の影響を受けやすい)

アルドース、ARI、AR阻害薬 再生医療、神経機能維持、

ギルカゴンシグナル、KATP チロネル グルカゴンシグナルの増強、

Careを目的、有痛性神経を治癒、ミロガバリン

急性:メキシレチン、慢性プレウバリン、うつ:ヂュロキセチン(平成31年2月8日、大垣フォーラムホテルにて)

 

 

 

 

 

投稿者: 大橋医院

2019.02.08更新

ゾフルーザは20mgの錠剤を2錠服用、1日で、インフルエンザ症状が無くなります。

魔法みたいです。TVが耐性菌、無効例のことが報道されていましたが、当院では24時間以内に

楽になります。2日はウィルスを排泄していると考えられますから最低3日の休暇でよいです。

でも症状もなく楽で退屈ですが我慢してください。おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.02.07更新

あらかじめ適用した食事療法および運動療法の効果が不十分な高度肥満症(BMIが35以上)における

食事療法および運動療法の補助。

一日一回0.5mg、食事前、一日最高1.5mgまでとし、分2-3、食前。投与期間は3か月を限度とする。、おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.02.07更新

「脳梗塞にならいように!健康寿命で長生きを楽しもう!」
    大橋医院   大橋信昭


超高齢社会になってきまして、無自覚のうちに、不整脈の心房細動になっていることがあります。心臓は規則正しく拍動しますが、心拍のリズムがバラバラになってしまいます。心房の洞房結節から規則正しく、電気信号が心室まで流れ、正しいリズムで心臓は拍動します。高齢者になりますと、洞房結節以外の場所、特に肺静脈がから電気信号が送られ、これが心臓のリズムを乱します。
リズムが乱れますと、左房の血流が停滞し、血栓ができやす鳴り、脳へ跳びます。脳梗塞の発症です。50%は死亡し、50%は寝たきり、リハビリ生活になります。とてもつらい生活です。心電図は2-3か月に1度は撮り、心房細動の有無を確かめましょう。
まず血栓ができないように、抗凝固療法を始めることです。今までのワーファリンは、毎月検査をして、PT―INRという検査をせねばならず、納豆、野菜が食べれません。今、使われている抗凝固剤(DOAC):エリキュース、イグザレルト、リクシアナ、プラザキサは食事制限がありませんし、毎月検査することもありません。半減期が短いので、やめればすぐに効果は無くなりますし、始めればすぐに効果が出ます。一番は脳出血の副作用が、ワーファリンに比べ、圧倒的に少ないことです。
心房細動の原因は肺静脈にありますから、肺静脈を焼却する、電線を断ち切ることがカテーテルアブレーションといい、今や1年に1000例以上、試行している病院も少なくありません。クリオアブレーション(冷凍凝固)、レーザー、熱刺激などいろいろあります。
ともかく、65歳以上なら心房細動にいつの間にかなり脳梗塞を発症する確率が増えますので、気軽に心電図を取りに来てください。

おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.02.07更新

「老化を楽しむ」   大橋信昭

高齢者世界へまっしぐらであ「るが、私にも老化は忍び寄っている。
私は昭和28年生まれ、64歳、まず排尿問題である。加活動性膀胱といって、
頻尿、切迫性失禁がおこる。これは、怖い、大衆の面前で尿失禁をしてしまう。
運転中にも起こるし、コーラスの仲間で歌っている最中に、バス旅行に、学会の講義中に尿が漏れる。これでは、社会的活動は極めて制限されるし、消極的になってしまう。当院の宣伝になるが、いい薬が開発している。私は、その薬で加活動性膀胱は完治した。トイレに駆け込む恐怖はない。
 それから歯周病である。歯医者さんに行くのは嫌だ!痛い!恐い!しかし、私は歯痛で食事のたびに苦しんでいたが、あの歯医者の鋸のような歯を削る治療に行かざるをえなかったのだ。そこで、私は、多いに歯科治療、予防、特に予防に誤解していたのである。女房の命令である歯医者を訪問した。解剖図を見せられ、歯周に、黴菌がいっぱい、浸出物がいっぱい、プラーク、石がこびりつきひどい状態である。20年も、歯医者に行っていないから、院長に

投稿者: 大橋医院

2019.02.07更新

肝硬変〔かんこうへん〕
肝硬変は、長い年月をかけ、肝臓の機能が低下した状態です。 このため肝臓でタンパク質の生産や分解、 或いは有害物の分解が十分に行われなくなってしまいます。
原因は、①多量のアルコールを長年飲み続けた事、②肝炎ウイルスに感染した場合などです。
肝硬変になると、アルブミンは肝臓内で作られにくくなり、低アルブミン血症となります。 低アルブミン血症の状態では、血管内の水分が血管外に移動してしまいます。 その結果、お腹に水が溜まったり(腹水〔ふくすい〕)、 胸に水が溜まったり(胸水〔きょうすい〕)します。 このように、身体中に余計な水分が溜まってしまうような状態を「浮腫〔ふしゅ〕」と呼びます。
浮腫の治療としては、①安静にする、②塩分の摂取を制限する、③水分の摂取を制限するなどがあります。
余計な水分がとても多く浮腫が強い場合には、 ④利尿剤〔りにょうざい〕によって強制的に排尿を促し、浮腫の改善を図ります。 しかし、利尿剤だけでは十分な利尿効果が得られず、浮腫の改善がみられない場合もあります。 このような場合では、⑤利尿剤の作用を強くするために、高張アルブミン製剤を用います。
また、大量の腹水がある場合では、お腹に針(注射針のようなもの)を刺して、 腹水を排出させる治療もあります。 これを腹水穿刺〔ふくすいせんし〕と呼びます。 4リットル以上の腹水穿刺を行った場合では、身体中の循環血流量が減少してしまうこともあります。 その場合に生じる低血圧や腎血流量の減少を防ぐ目的で高張アルブミン製剤を投与します。
リーバクト配合顆粒
________________________________________
作成又は改訂年月
**2016年4月改訂(第17版)
*2011年10月改訂
日本標準商品分類番号
873253
日本標準商品分類番号等
再審査結果公表年月(最新)
2009年3月
薬効分類名
分岐鎖アミノ酸製剤
承認等
販売名
リーバクト配合顆粒

販売名コード
3253003D2031
承認・許可番号
承認番号
22100AMX00941
商標名
LIVACT Granules

薬価基準収載年月
2009年9月
販売開始年月
2003年9月
貯法・使用期限等
貯法
室温保存、遮光した気密容器
使用期限
外箱に表示
基準名
*日本薬局方
イソロイシン・ロイシン・バリン顆粒
組成
リーバクト配合顆粒は1包(4.15g)中下記の成分を含有する。
L-イソロイシン  952mg
L-ロイシン   1904mg
L-バリン     1144mg
添加物として、ポビドン、ポリビニルアルコール(部分けん化物)、酒石酸、サッカリンナトリウム水和物、香料を含有する。
性状
本剤は白色の剤皮を施した顆粒剤で、わずかに芳香がある。
禁忌
(次の患者には投与しないこと)
先天性分岐鎖アミノ酸代謝異常のある患者[メープルシロップ尿症においては痙攣、呼吸障害等があらわれるおそれがある。]
効能又は効果
効能又は効果/用法及び用量
食事摂取量が十分にもかかわらず低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変患者の低アルブミン血症の改善
効能又は効果に関連する使用上の注意
1.
本剤の適用対象となる患者は、血清アルブミン値が3.5g/dL以下の低アルブミン血症を呈し、腹水・浮腫又は肝性脳症を現有するかその既往のある非代償性肝硬変患者のうち、食事摂取量が十分にもかかわらず低アルブミン血症を呈する患者、又は、糖尿病や肝性脳症の合併等で総熱量や総蛋白(アミノ酸)量の制限が必要な患者である。糖尿病や肝性脳症の合併等がなく、かつ、十分な食事摂取が可能にもかかわらず食事摂取量が不足の場合には食事指導を行うこと。なお、肝性脳症の発現等が原因で食事摂取量不足の場合には熱量及び蛋白質(アミノ酸)を含む薬剤を投与すること。
2.
次の患者は肝硬変が高度に進行しているため本剤の効果が期待できないので投与しないこと。
(1)
肝性脳症で昏睡度がIII度以上の患者
(2)
総ビリルビン値が3mg/dL以上の患者
(3)
肝臓での蛋白合成能が著しく低下した患者
用法及び用量
通常、成人に1回1包を1日3回食後経口投与する。
用法及び用量に関連する使用上の注意
1.
本剤は分岐鎖アミノ酸のみからなる製剤で、本剤のみでは必要アミノ酸の全ては満たすことはできないので、本剤使用時には患者の状態に合わせた必要蛋白量(アミノ酸量)及び熱量(1日蛋白量40g以上、1日熱量1000kcal以上)を食事等により摂取すること。特に蛋白制限を行っている患者に用いる場合には、必要最小限の蛋白量及び熱量を確保しないと本剤の効果は期待できないだけでなく、本剤の長期投与により栄養状態の悪化を招くおそれがあるので注意すること。
2.
本剤の投与によりBUN又は血中アンモニアの異常が認められる場合、本剤の過剰投与の可能性があるので注意すること。また、長期にわたる過剰投与は栄養状態の悪化のおそれもあるので注意すること。
3.
本剤を2ヵ月以上投与しても低アルブミン血症の改善が認められない場合は、他の治療に切り替えるなど適切な処置を行うこと。
使用上の注意
副作用
承認時までの調査における420例中、27例(6.4%)に40件の副作用が認められた。主な内訳は、腹部膨満(感)9件(2.1%)、下痢5件(1.2%)、便秘4件(1.0%)等であった。(承認時)
使用成績調査2,877例中、178例(6.2%)に267件の副作用が認められた。主な内訳は、高アンモニア血症23件(0.8%)、嘔気15件(0.5%)、下痢、BUN 上昇各14件(0.5%)、腹痛12件(0.4%)等であった。(再審査終了時)
市販後臨床試験(長期試験を含む)334例中、41例(12.3%)に63件の副作用が認められた。主な内訳は、腹部膨満(感)13件(3.9%)、便秘9件(2.7%)、下痢5件(1.5%)、そう痒4件(1.2%)、嘔気、嘔吐各3件(0.9%)等であった。(再審査終了時)
消化器 注1)
0.1~5%未満
腹部膨満感、嘔気、下痢、便秘、腹部不快感、腹痛、嘔吐、食欲不振、胸やけ等
消化器 注1)
0.1%未満
口渇、おくび
腎臓 注1)
0.1~5%未満
BUN上昇、血中クレアチニン上昇等
代謝 注1)
0.1~5%未満
血中アンモニア値の上昇等
肝臓 
0.1~5%未満
AST(GOT)、ALT(GPT)、T-Bilの上昇等
皮膚 
0.1~5%未満
発疹、そう痒等
その他
0.1~5%未満
倦怠感、浮腫(顔、下肢等)
その他
頻度不明
発赤、ほてり
注1): 発現した場合には本剤の投与量を減量するか、投与を一時中断すること。
高齢者への投与
一般に高齢者では生理機能が低下していることが多く、本剤の投与により血中のアンモニアの上昇等の代謝障害があらわれやすいので慎重に投与すること。
妊婦、産婦、授乳婦等への投与
妊娠及び授乳中の投与に関する安全性を確立していないので、妊婦、妊娠している可能性のある婦人及び授乳中の婦人には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
小児等への投与
低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児に対する安全性は確立していない。 (使用経験がない)
薬物動態
(参考) 動物における吸収、分布、代謝及び排泄
ラットにおいて投与された分岐鎖アミノ酸は速やかに吸収され、血漿及び全血中濃度は投与後4時間に最高値を示した後、ゆっくりと減少した。血漿中の分岐鎖アミノ酸は速やかに血漿蛋白合成に利用された。吸収された分岐鎖アミノ酸は全身に広く分布したが、蛋白合成の盛んな組織に強く分布した。分岐鎖アミノ酸は168時間までに各々4%が尿・糞中に、41%が呼気中に排泄され、分岐鎖アミノ酸の一部はエネルギー源としても利用されていた。反復投与においても、その吸収・分布・排泄に大きな影響を与えないことが示された1)。
肝障害ラットにおける吸収は正常ラットに比べ緩徐であったが、血漿蛋白への移行、組織分布及び尿、糞への排泄はほぼ同等であり、分岐鎖アミノ酸は肝障害ラットにおいても体蛋白合成の基質として有効に利用されているものと考えられた。また、呼気への排泄においては、肝障害ラットの方が正常ラットに比べて高く、エネルギー源として分岐鎖アミノ酸はより有効に利用されているものと考えられた2)。
臨床成績
1.
低アルブミン血症の非代償性肝硬変患者を対象とした6ヵ月間の一般臨床試験において、低アルブミン血症の改善(血清アルブミン値の上昇)、血清総蛋白、トランスフェリン、体重の各栄養指標の改善及び全身倦怠感、易疲労感の改善が2週から2ヵ月の間に認められ、さらに、5ヵ月以降では腹水の改善が認められ、6ヵ月まで継続した。自他覚症状、栄養状態、精神神経症状、Quality of Life、安全度を総合した本剤の有用率は51.2%(104例/203例)であった3)。その後、これらの患者の生命予後調査を実施した結果、試験終了後に栄養状態の改善効果がみられた症例及び本剤を長期に投与した症例の生命予後が良好であった4)。
2.
低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変患者を対象に、血清アルブミン値の変動を主たる評価項目として、プラセボ剤との二重盲検比較試験(12週間)を実施した。その結果、本剤投与により血清アルブミン値は平均0.2g/dL上昇し、0.4g/dL以上の上昇を示した例は31.5%(17例/54例)であり、有意に優れた改善効果を示した。自他覚症状、栄養状態、精神神経症状、Quality of Lifeを総合した全般改善度は、本剤群45.8%(38例/83例)、プラセボ群17.3%(14例/81例)であり、さらに安全度を加味した有用率は本剤群49.4%(42例/85例)、プラセボ群18.1%(15例/83例)であった5)。
3.
血清アルブミン値の推移と臨床症状、生命予後との関連性を検討する目的で、一般臨床試験の患者を対象に2年間の追跡調査を実施した。その結果、血清アルブミン値の推移は腹水、浮腫、Performance Statusの臨床症状と正の相関をしていることが明らかになった。生命予後との関連性では、1年間に血清アルブミン値が0.2g/dL上昇することにより、不変を基準とした時に比べて単位時間当たりの死亡危険率(ハザード比)は0.77となり、0.4g/dLの上昇により0.59となることが推定された6)。
4.
本剤が生命予後に及ぼす影響について明らかにすることを目的として、肝硬変の進行に伴って発現する重篤な合併症である「肝硬変の肝不全病態悪化(腹水、浮腫、肝性脳症、黄疸)、食道静脈瘤破裂(胃静脈瘤破裂)、肝癌発生および死亡」を生命予後につながるイベントとし、これによる中止・脱落までの時間を食事治療群と比較する無作為化比較臨床試験(試験期間2年以上)を実施した。その結果、解析対象症例622例(食事治療群308例、本剤投与群314例)において、本剤投与群で有意に上記の重篤な肝硬変合併症の発現が抑制されていた。また、本剤投与群の食事治療群に対するハザード比は0.67、その95%信頼区間は0.49~0.93であった7)。

投稿者: 大橋医院

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