＜更年期障害＞
概要
更年期とは“生殖期（性成熟期）と非生殖期（老年期）の間の移行期のことで、卵巣機能が減退し始め、消失するまでの時期”をいいます。
更年期の年齢は、一般的に閉経前後の5年間、合計で10年間をいいます。閉経*の年齢は個人差が大きく、40歳代前半に迎える女性もいれば、50歳代後半になっても迎えない女性もいるため更年期の年齢は個人差があります。
この時期に、のぼせ・ほてり（いわゆるホットフラッシュ）・めまい・頭痛・全身倦怠感(けんたいかん)・不眠などといった身体的な症状、また気持ちの落ち込み・やる気のなさ・不安・憂鬱(ゆううつ)などといった精神的な症状がみられ、ほかの検査を行っても特に異常がないものを更年期症状といいます。これらの症状がひどくなり、日常生活に支障をきたす状態を更年期障害といいます。
閉経とは
子宮摘出や薬剤などの治療を行っていないにもかかわらず、月経が永久に停止することです。40歳以降で最後の月経から1年間月経がないことを確認して、初めて閉経を迎えたということになります。そのため、閉経年齢とは最後の月経があった時の年齢をいいます。
原因
更年期障害の主な原因は、エストロゲンの血中濃度が大きく変動しながら低下していくことです。エストロゲンは卵巣から分泌されている女性ホルモンで、更年期になると卵巣機能が低下することに伴い、エストロゲンの分泌量も減少します。これを脳が感知すると自律神経バランスに乱れが生じ、それに加えて身体的（加齢など）、心理的（性格など）、社会的（職場や家庭の人間関係など）な要因などが関与することで、更年期障害を引き起こすと考えられています。
症状
更年期障害の症状には、血管運動症状（ホットフラッシュなど）、精神的症状（イライラ、抑うつなど）、身体的症状の大きく3種類があります。
血管運動症状
のぼせ、顔のほてり（ホットフラッシュ）、発汗、動悸、息苦しさ、疲労感、頭痛、肩こり、めまいなど
精神的症状
気分の落ち込み、倦怠感、イライラ、意欲の低下、不眠、食欲低下など
身体的症状
腰痛、関節・筋肉痛、冷え、しびれ、疲れやすさ、湿疹、かゆみ、排尿障害、頻尿など
検査・診断
更年期障害は、主に問診によって診断します。問診では、患者さんが感じている症状について質問表などを用いながら詳しい聞き取りを行います。その際、ほかの病気の可能性がないかも含めて診断にあたることが重要です。特に、更年期によく起こる病気である甲状腺疾患は、更年期障害とよく似た症状がみられることから、しっかりと鑑別する必要があります。
また、採血検査でエストロゲンなどの血中濃度を測定することもありますが、この値は閉経から約2年後までは大きく変動します。
治療
どのような病気に関しても共通していますが、生活習慣を整えることが重要です。運動を習慣化し、食事療法を行って過度の飲酒や喫煙は避け、規則正しい生活を心がけましょう。そのうえで、更年期障害に有効とされている治療法として、いくつかの薬物療法があります。
代表的な方法として、ホルモン補充療法（HRT）・漢方薬・抗うつ薬などの治療法が挙げられます。
ホルモン補充療法（HRT：Hormone Replacement Therapy）
ホルモン補充療法（HRT）は、女性ホルモンを補うことで更年期障害の症状を改善させる方法です。さらに、長期的には骨粗しょう症や認知症の予防にも効果があることが分かっています。
女性ホルモンの代表である、2種類のホルモン（エストラジオールとプロゲストーゲン）を組み合わせて行います。
薬剤には、飲み薬や貼り薬、塗り薬があります。副作用が生じるリスクも異なるとされるため、症状や状況を医師と相談しながら選択することが大切です。
HRTの方法には、さまざまなものがあります。開始年齢や実際の症状、子宮の有無、持病などによって使用する薬剤や量が選択されます。また、子宮体がんや乳がんを治療中の人、過去に乳がんの加療を受けた人、心筋梗塞、脳卒中、肝臓に重症な病気を患った人など、一部の人はHRTを実施できない場合があります。HRTの開始時期や継続期間、終了時期なども症状に合わせて医師と相談のうえで決めるのがよいでしょう。
治療を開始する場合や長期間継続する場合は、定期的に子宮がん検査や超音波検査などを受ける必要があります。かかりつけの医師と相談しながら行いましょう。
プラセンタの筋注も週2回、極めて有効です。」

ネフローゼ症候群は、腎臓疾患が原因となる一次性ネフローゼ症候群と、その他全身性の病気が原因となる二次性ネフローゼ症候群に大別されます。
一次性ネフローゼ症候群
一次性ネフローゼ症候群は以下の4つが代表的です。
微小変化型ネフローゼ症候群
腎臓においてフィルターの役割を果たしている糸球体に機能障害が起こり、タンパク質が尿中に漏れ出る病気です。
糸球体の変化は微細で普通の顕微鏡レベルでは分かりません。子どもから若年層に多くみられますが、中高年～高齢者にも発症します。
発症は急性のことが多く、数日のうちにむくみが進行します。ステロイドがよく効く場合が多いですが、減量あるいは中止すると再発も多くみられます。
巣状分節性糸球体硬化症
一部の糸球体に部分的な硬化がみられ、そこからタンパク質が漏れ出る病気です。
発症は急性で、しばしば微小変化型ネフローゼ症候群との見極めが問題になります。ステロイド治療に反応しにくいことが比較的多く、透析が必要な末期腎不全に至ることもあります。
膜性腎症
糸球体のろ過面に抗体の沈着が起こり、タンパク質が尿中へと漏れ出る病気です。中高年層によくみられます。
タンパク尿が軽症の場合には予後がよいとされており、症状を抑える対症療法で自然に改善することもあります。しかし、治療に反応しないステロイド抵抗性の場合は末期腎不全に至ることもあります。
膜性増殖性糸球体腎炎
糸球体のろ過面だけでなく、血管と血管を保持しているメサンギウムにも炎症が起こる病気です。
ほかの病気に続発することも多くあり、原因は1つだけではなく、さまざまな病気が含まれるとも考えられています。ステロイドが効きにくいことが多く、10年の経過で約50％の人が末期腎不全に至ります。
二次性ネフローゼ症候群
二次性ネフローゼ症候群は糖尿病、（全身性エリテマトーデスや関節リウマチ）、ウイルス性慢性肝炎、悪性腫瘍(あくせいしゅよう)などが原因となって起こります。また抗リウマチ薬や、非ステロイド性消炎鎮痛剤などの薬剤が原因となることもあります。
症状
主な症状は体のむくみ、尿の泡立ち、体重の増加などです。そのほか、体のだるさや疲れやすさを感じる人もいます。
尿の泡立ち
尿中にタンパク質が漏れ出ると尿の泡立ちがみられます。
むくみ・体重増加
手足や目の周りなどにむくみが生じ、体重の増加がみられることがあります。むくみが始まりやすい場所は病気によって異なりますが、まぶたや両側下肢から始まり、全身性のむくみに進行します。
むくみは血液中のタンパク質“アルブミン”の減少と塩分が体外に排泄されにくくなることによって起こります。血液のアルブミンが減ると、血管内に水分を保持できなくなり、血管外に漏れ出てむくみが現れます。
また、ネフローゼ症候群では腎臓から塩分が排出されにくくなるともいわれています。これらにより、体内に塩分・水分がたまり、むくみなどの症状が現れます。
肺やお腹などに水がたまる
進行すると肺やお腹に水がたまることにより、息苦しさや食欲の低下、腹痛がみられることもあります。このほか、男性では陰嚢(いんのう)に水がたまることもあります。
検査・診断
ネフローゼ症候群が疑われる場合、まずは尿検査と血液検査の数値を確認し、ともに以下で述べる数値の両方に該当する場合にはネフローゼ症候群と診断されます。そのほか、むくみや高コレステロール血症の有無などを確認し、診断の補助に役立てます。
• 尿検査……尿タンパクを確認し、1日3.5g以上の場合
• 血液検査……血液中のアルブミン濃度を確認し、3.0g/dL以下の場合
• その他……ネフローゼ症候群の原因を探るため、超音波検査や腎生検が行われることもあります。腎生検は1週間ほどの入院が必要で、腎臓の状態が悪い人には行えない可能性があります。
治療
原因となる病気が明らかな場合には、その治療を行います。そのほか、それぞれの症状については以下のような治療方法が検討されます。
タンパク尿に対する治療
副腎皮質ステロイド薬の内服、あるいは点滴によってタンパク尿を減らすことを目指します。点滴の場合は高用量のステロイド薬を3日間点滴する“ステロイドパルス療法”を行う場合もあります。
副腎皮質ステロイド薬で改善がみられない場合には、免疫抑制薬の使用が検討されます。また、病気の種類によっては生物学的製剤の“リツキシマブ”などが検討されることもあります。
むくみに対する治療
むくみの症状が現れた際は、食事内容に留意し塩分を制限します。また、安静によってもタンパク尿は減少しますが、後述する血栓の合併症を防ぐため適度な運動は必要です。
むくみが悪化し、体重増加がみられる場合には利尿薬の使用が検討されます。また、血管内の水分が不足してしまうことなどによる急性腎障害や、体に水が極端にたまってしまう場合には、一時的に透析療法が検討されることもあります。
そのほかの症状に対する治療
ネフローゼ症候群では血栓が生じやすくなることがあるため、軽い運動や足のマッサージで血行を促すほか、必要に応じて抗血小板薬や抗凝固剤といった血液をサラサラにする薬が処方されることもあります。
また、降圧薬であるレニン・アンジオテンシン系阻害薬はタンパク尿の減少効果が認められているため使用が検討されることもあります。これらの降圧薬はタンパク尿を減らす効果は期待できますが、限定的な効果しかみられないこともあります。
高コレステロール血症は、治療によってタンパク尿が減少すれば改善が期待できますが、コレステロールを下げる薬を使用する場合もあります。（完）

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セマグルチドが肥満HFpEF患者の症状軽減、減量効果も／NEJM
提供元：ケアネット

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公開日：2023/09/13

　
　左室駆出率（LVEF）が保たれた心不全（HFpEF）を呈する肥満の患者において、GLP-1受容体作動薬セマグルチドはプラセボと比較して、症状と身体的制限を軽減するとともに、運動機能を改善し、減量効果をもたらすことが、米国・ミズーリ大学カンザスシティ校のMikhail N. Kosiborod氏らが実施した「STEP-HFpEF試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2023年8月25日号で発表された。

13ヵ国の無作為化プラセボ対照比較試験
　STEP-HFpEF試験は、日本を含む13ヵ国96施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2021年3月～2022年3月の期間に患者の登録を行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。

　年齢18歳以上、LVEF 45％以上でBMI30以上の心不全患者を、セマグルチド（2.4mg、週1回）またはプラセボを52週間にわたり皮下投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。

　主要エンドポイントは、23項目の質問から成るカンザスシティ心筋症質問票の臨床要約スコア（KCCQ-CSS、スコア範囲：0～100点、点数が高いほど症状と身体的制限が軽度）と体重のベースラインから52週までの変化であった。

　529例を登録し、セマグルチド群に263例、プラセボ群に266例を割り付けた。全体のベースラインの年齢中央値は69歳、女性が56.1％、白人が95.8％であり、体重中央値は105.1kg、BMI中央値は37.0（66.0％が35以上）、KCCQ-CSS中央値は58.9点、LVEF中央値は57.0％であった。

KCCQ-CSSの改善度は8点近く高い、重篤な有害事象も少ない
　KCCQ-CSSのベースラインから52週までの平均変化量は、プラセボ群が8.7点であったのに対し、セマグルチド群は16.6点と有意に優れた（推定群間差：7.8点、95％信頼区間[CI]：4.8～10.9、p＜0.001）。また、体重の平均変化率は、プラセボ群の－2.6％と比較して、セマグルチド群は－13.3％と減量効果が有意に良好だった（推定群間差：－10.7ポイント、95％CI：－11.9～－9.4、p＜0.001）。

　6分間歩行距離の変化量は、プラセボ群の1.2mに比べ、セマグルチド群は21.5mであり、有意に延長した（推定群間差：20.3m、95％CI：8.6～32.1、p＜0.001）。

　階層法を用いた複合エンドポイント（全死因死亡、心不全イベント、KCCQ-CSSのベースラインからの変化量がそれぞれ15点、10点、5点以上、6分間歩行距離のベースラインからの変化量が30m以上）のwin比（win ratio）の解析では、プラセボ群に比べセマグルチド群でwin（勝利）の数が多かった（win比：1.72、95％CI：1.37～2.15、p＜0.001）。

　また、C反応性蛋白（CRP）値の平均変化率は、プラセボ群の－7.3％に比べ、セマグルチド群は－43.5％と有意に改善した（推定比：0.61、95％CI：0.51～0.72、p＜0.001）。

　重篤な有害事象は、セマグルチド群が35例（13.3％）、プラセボ群は71例（26.7％）で発現した（p＜0.001）。各群6例ずつが、重篤な有害事象により投与を中止した。全有害事象による投与中止は、セマグルチド群が35例、プラセボ群は14例だった。

　著者は、「KCCQ-CSS、体重減少、6分間歩行距離の改善度が、いずれも大きいことは注目に値する。これらの結果を先行研究の成果と統合すると、セマグルチドは肥満者のHFpEFの管理において、価値のある治療アプローチとなる可能性がある」としている。

セマグルチドが肥満HFpEF患者の症状軽減、減量効果も／NEJM
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公開日：2023/09/13

　
　左室駆出率（LVEF）が保たれた心不全（HFpEF）を呈する肥満の患者において、GLP-1受容体作動薬セマグルチドはプラセボと比較して、症状と身体的制限を軽減するとともに、運動機能を改善し、減量効果をもたらすことが、米国・ミズーリ大学カンザスシティ校のMikhail N. Kosiborod氏らが実施した「STEP-HFpEF試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2023年8月25日号で発表された。

13ヵ国の無作為化プラセボ対照比較試験
　STEP-HFpEF試験は、日本を含む13ヵ国96施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2021年3月～2022年3月の期間に患者の登録を行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。

　年齢18歳以上、LVEF 45％以上でBMI30以上の心不全患者を、セマグルチド（2.4mg、週1回）またはプラセボを52週間にわたり皮下投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。

　主要エンドポイントは、23項目の質問から成るカンザスシティ心筋症質問票の臨床要約スコア（KCCQ-CSS、スコア範囲：0～100点、点数が高いほど症状と身体的制限が軽度）と体重のベースラインから52週までの変化であった。

　529例を登録し、セマグルチド群に263例、プラセボ群に266例を割り付けた。全体のベースラインの年齢中央値は69歳、女性が56.1％、白人が95.8％であり、体重中央値は105.1kg、BMI中央値は37.0（66.0％が35以上）、KCCQ-CSS中央値は58.9点、LVEF中央値は57.0％であった。

KCCQ-CSSの改善度は8点近く高い、重篤な有害事象も少ない
　KCCQ-CSSのベースラインから52週までの平均変化量は、プラセボ群が8.7点であったのに対し、セマグルチド群は16.6点と有意に優れた（推定群間差：7.8点、95％信頼区間[CI]：4.8～10.9、p＜0.001）。また、体重の平均変化率は、プラセボ群の－2.6％と比較して、セマグルチド群は－13.3％と減量効果が有意に良好だった（推定群間差：－10.7ポイント、95％CI：－11.9～－9.4、p＜0.001）。

　6分間歩行距離の変化量は、プラセボ群の1.2mに比べ、セマグルチド群は21.5mであり、有意に延長した（推定群間差：20.3m、95％CI：8.6～32.1、p＜0.001）。

　階層法を用いた複合エンドポイント（全死因死亡、心不全イベント、KCCQ-CSSのベースラインからの変化量がそれぞれ15点、10点、5点以上、6分間歩行距離のベースラインからの変化量が30m以上）のwin比（win ratio）の解析では、プラセボ群に比べセマグルチド群でwin（勝利）の数が多かった（win比：1.72、95％CI：1.37～2.15、p＜0.001）。

　また、C反応性蛋白（CRP）値の平均変化率は、プラセボ群の－7.3％に比べ、セマグルチド群は－43.5％と有意に改善した（推定比：0.61、95％CI：0.51～0.72、p＜0.001）。

　重篤な有害事象は、セマグルチド群が35例（13.3％）、プラセボ群は71例（26.7％）で発現した（p＜0.001）。各群6例ずつが、重篤な有害事象により投与を中止した。全有害事象による投与中止は、セマグルチド群が35例、プラセボ群は14例だった。

　著者は、「KCCQ-CSS、体重減少、6分間歩行距離の改善度が、いずれも大きいことは注目に値する。これらの結果を先行研究の成果と統合すると、セマグルチドは肥満者のHFpEFの管理において、価値のある治療アプローチとなる可能性がある」としている。

令和５年９月８日に、ドビッシーの「亜麻色の髪の乙女」を聞いていた。重いピアノ協奏曲である。

ラスマニノフのピアノ曲は明るい。

すると小生は、ついこの前聞いた、島谷ひとみ、ヴィレッジシンガーの歌謡曲、

「亜麻色の髪の乙女」を聞いたのを思い出した。

＜亜麻色の長い髪を

風がやさしくつつむ　音江は胸に白い花束を　羽のように彼のもとへ　明るい歌声は　恋をしてるから＞

小生は、島谷ひとみに恋をした。７０歳のおじいさん医師であるが　夢でもお逢いしたい！

小生は、昭和４８年に医学部に入り、昭和５４年の３月に卒業したが、
ボーとしているうちに医師国家試験に合格した。昭和は有難い時代である。卒業試験の時にどの教科の先生も「大橋君、君は大丈夫か？」と何度も心配そうな顔をするから、何度も「大丈夫です。」と返答せねばならなかった。教科書と黒板を、ぼんやり６年間見ていただけだから、急に大橋先生！急患ですと言われても、動悸がした。血圧も測定したことがないし、注射の１っ本も打ったことがないのに、無茶な命令である。この先の前途を憂いていたら、ICUから同級生が、玄関口から、転倒して外に出てきた。「どうした？」と小生が聞いてみると「今、先輩に、挿管が下手だと蹴とばされた」。これを聞いて、
小生は寒気がした。小生はこの先、名古屋市立大学第３内科で、何回も蹴られたり、頬に拳骨が飛んでくるのか、小尿が漏れそうになった。ひとまず外で気分転換をしていたら、小生のみたらし団子をを見て、吾輩は猫であるといった気がした。猫どころではない、早く病棟へ戻らないと、白い巨塔の先頭の教授が睨みつけてくるかもしれない。ひとまずナース室へ入った。ここで気をつけねばいけないのは、まず婦長にいの一番に、あいさつ、その次は主任、あとは先輩順、昨日入ったばかりの抜群のお人形さんみたいな綺麗な看護師の挨拶は最後である。小生は、血圧計を取り、聴診器を肩にかけ、先輩の言われている女性患者さんのところへ急行した。教授の命令によると、患者の眼底をチェックしろということであった。なんとその患者の眼球は、右から左に激しく揺れているではないか？これはどうやって、眼底の網膜に到達できるのか？小生は仕方がなく、眼球の揺れに合わせて、眼底鏡を小生の体と共に強調して、覗いてみた。ほんの一瞬眼底が見えた気がして、素早くチェックした。その行動が余りにも、奇怪で、今流行りの“セクハラ”の叫び声に似ていた。どこからともなく、「セクハラよ！」の、大声が聞こえ、警察に連行されるのは恐怖だから、検査室の冷蔵庫に退避した。寒くなってきた。このまま凍死してしまうかもしれない。教授の命令は無視だ。そっと、冷凍室を開けると、青ざめた教授が角をはやした鬼のように立っていた。小生の前頭部に、拳骨がたたき下ろされた。「眼底所見は？？」さっきちらっと見た眼底所見を適当に述べた。教授の評価は厳しかった。その場は、何とか言い訳をして脱走できたが、この先、何年続行するか、研修生活を想像すると、小生の胸は締め付けられ、暗い夜道を歩いているようであった。（完）