石黒忠則（千八四三－一九四一） 

石黒忠典（１８４４－１９４１）の自伝を読んだ。医学者。日本の陸軍軍医制度の基礎を築いたのをはじめ、近代医学教育、看護婦養成など各方面に功績を残した。

福島県生まれ、本籍は新潟県。薩長土肥にかにも属さない明治官僚である。軍医森林太郎の上司である。

処理学とは、新たな文明を興すにあたって、その土台作りをする人のことだが、石黒忠典もそういうひとであった。かれも、幕末、奔走家であったらしい。

やがて江戸に出、世の要求が洋楽にあるとみて、下谷泉橋通りに逢った幕府の医学所に入学した。これこそ東京帝国大学の医学部の前身である。

医学生だった石具には、幕末のぎりぎりに、すでに医学所の句読師並になっていた。句読師というのは、漢文や欧州語の「読み方を教える人」ということで、のちの大学助手を想像すればよい。

その後１、幕府は崩壊する。石黒は江戸を逃れて米沢や越後を転々とし、明治二年、東京に戻った。既に和泉通の医学所は官軍に接収され、近所の藤堂藩邸がそっくり官軍の”大病院”になるというふうに激変していた。　「以前、ここにいた石黒です」やはり，旧知の人が多く、ウィリス（英国の医師で治療もし、講義もした。「アメリカの講義を紀聞せよ」と命じた。石黒は官僚にはいれた。

この明治二年の段階に大学から教育行政制度上の最高の役所であった。石黒はその役人になり、大学の建設設計図を作った。石黒の計画では、上野の山王台から鶯谷一帯に病院を建てて、立派な計画であった。以前の日本には公園というものがなく公演を強制だれた。本郷台地の低地に、不忍池がくぼんでいる。

日本の軍医界の功労者。陸奥国(むつのくに)伊達(だて)郡梁川(やながわ)（現、福島県伊達市）の平野家に生まれ、16歳で祖家石黒家を継いだ。1865年（慶応1）医学所に入り、西洋医学を修めた。明治維新後、大学東校に出仕、1870年（明治3）大学少助教となった。翌1871年、兵部省(ひょうぶしょう)軍医寮に出仕して軍医としての第一歩を踏み出し、1874年佐賀の乱には陸軍一等軍医正として出陣、1877年西南戦争では大阪臨時陸軍病院長を務めた。1888年軍医学校長、1890年陸軍軍医総監となり、陸軍省医務局長に任ぜられた。日清戦争(にっしんせんそう)（1894～1895）では野戦衛生長官として、日露戦争（1904～1905）では大本営付兼陸軍検疫部御用掛として活躍し、傷病兵の救護、戦時衛生の確保に貢献した。明治初期において西洋医学を各方面に移植することに尽力し、陸軍軍医となってからは日本の陸軍衛生部の基礎の確立に功労が大きい。退職後、中央衛生会会長、日本赤十字社社長、貴族院議員、枢密顧問官などを歴任。随筆その他著書もある。

９

お９

今夜、“NHKのクロージング．アップ．現代”を見て、日本の将来に恐怖を感じた。経済学専門でないので、私の憶測にもよるが、円安、デフレ、経済成長率極めて世界でも低く、
おまけに、少子化、30－50歳代の労働人口の減少、超高齢者世界、乳児発症率が年々低減、これでは、自動的に日本は滅びてしまう。そこへ、中国をはじめ、東南アジア、欧米諸国からの侵略ではないが、土地、建物、公共施設を買い漁っているとのことである。私の診療所にも、外国の患者さんが多く、こんな不況な日本に、何をしに来たのかと不快な感情を覚えながら診察をしている。ネパールは高地に住んでいるせいか皮膚の色は黄土色で、顔はヨーロッパ人みたいである。ついこの間、国ごと倒産し中国が買収したスリランカ人も多い。人種差別をしてはいけないが、皮膚は真っ黒に近く、男性の胸毛は剛毛である。ミャンマー人も多いし、インドネシア、中国人が圧倒的に多い。日本語は来たばかりの人は多く、英語も話せないし、コミニュケーションが全く取れない。
今日のNHKの番組に戻るが、世界から見て、日本は買い時だそうである。空き地から高層マンション、絵にはなるがひなびた田舎の大旅館、温泉ごとまる買いだそうである。或る老人は先祖から１００年近く、守り続けてきた大旅館を、外人に、明日の生活を考えて、売却し、そしてそこで掃除夫として働いて、日々の生活を外国人の給料により、何とか暮しているのである。なぜこんなことになってしまったのか。USAを怒らせた経済大国日本は，消失したのか？
原因を考えてみよう！
１：東京一極集中の今の日本は、東京の繁栄に比べ、地方は崩壊している。長崎には五島列島に小さな島がいっぱいあるが、ひどい島は２－５人ぐらいで老人から子供が暮らしている。島を離れる人は年々進むばかりで、無人島が急増している。私の大垣市でも市街地はシャッター通りで、人は歩いていない。郊外で名古屋へ通院が便利なマンションが軒並み出来ている。大垣は、古い街で，大垣祭りや，七夕まつり、桜祭りなどあるが、旧市街地の町人の賢明なる努力により、江戸時代から続行している行事も何とか無事だ。幸せなことに人と人の触れ合いが嫌いな人がマンションに住むかと思っていたが、その高層ビルに住む人にとても助けられている。こんなことがどこの県の市町村でも起きているのだろう。
２：道路、線路、公共施設（学校、体育館、公園、、、？）の老朽化、今、集中豪雨で、かなりの電車や、線路、道路の陥没、大きなビルから、こじんまりした家々で構成されている町が破壊されが復旧できるのかということである。全くの赤字路線はこの際、電車は倉庫に入れて、バス通勤、すっかり壊された繁華街も別の施設に変更するのか、地方の生活は破綻している。地球温暖化による集中豪雨、雪、台風は年々ひどくなっている。地球温暖化はもう待ったなしである。日本は地震大国、それに伴う災害、津波も含めて、どこで起きるか、防ぎようがない。
３：人生は１００年だと威勢が良いがQOLのレベルダウンした老人がうなぎのぼり、それを助ける、介護士、看護師、理学療法士、医師の苦労は絶えない。ここに不思議な、腹が立つ現象が起きている。昭和後半から平成にかけて、ITが躍進して，生活の必需品は良いが、便利なスマートホンでどれほどの小売店が廃業したことであろう。スマホには万能な機能が備わり、ホームページあり、写真撮影、SNSの発達、もう人と人は話し合わなくてもよくなったのである。だから新入社員は先輩からパワハラだとしてすぐに定時に帰宅でき、パソコンでゲームに没頭できる。女性の意識に革命が起きた。男性にできるものは全て女性で出来ないものはない。社会進出著しく、将来の夢はお嫁さんになるという子は皆無になった。強くたくましい女性と、草食化した男性は家に引きこもるか、老いた母に何時までも甘えるか？ここに恋愛、結婚、出産が減少した。乳児発生率は下がるばかりである。こんな少ない子供に私が受けた根性教育をしたら、パワハラになる。ともかくハラースメントが大ばやりである。町内同士の付き合いの希薄化、友人同士、先輩後輩、男女間にもハラスメントの恐怖が起きる。人同士のアナログな付き合いは減るばかりだから、大量殺人事件も起これば、理解不能の事件続出である。
４：こんなことをしているうちに、外国人に日本は美しい国と言いながら、爆買いが食料品や貴金属ならよいが、日本の大切なふるさとまで買われている。私は、これから老いていくが、育児に失敗したんだ。子どものころは怖いパパであったが、いつの間にか手の届かぬところは言ってしまって、第２次世界大戦の戦った先輩方の話もしていないし、人手のぬくもり、会わずにはわからない人間の魅力があるんだ。もう遅い、今も子供たちは朝か夜中まで、食事中も、通学、通勤中もスマホに夢中である。
頼む！日本という国は２０００年以上続行しているから、永遠であるように、日の丸の国旗も永遠であるように！

A）おーい、タクシー！乗せてくれ」

B;はーい、お客さん、乗ってくれなはれ」

A「おい！運転手、この扉、自動ドア―と書いてあるのに、さっきから、下の土を踏んでるのに、開かないか？

B: そのドアはこっちで操作しますね。

A:手でやっとるやないか、手動ドアとかきなおさんかい！

B「お客さん，行かれますか？

A:「味噌もくそもあらへん！お前の好きなところへやってくれ。

B「正確に目的地を教えてください。

A:「難波の墓場までやってくれるか！

B「お客さん、こんな夜中の2時から３時に、気味の悪いおはかはいやですよ！

A[馬鹿！誰かそんなこと言うた？難波のバーハッカーまで行ってくれと言ってるんや！

B「あそこならにぎやかでよろしい。業務連絡、只今よりお客さんバーハッカー迄お連れします。

A「おい、ボケナス！今、持ったのはマイクやな？俺に貸してくれ！

B:これは業務用ですけどお客さん、何位使いますの？

A:「暇やからな、ドドイツの一つでも歌おうとおもってな。

B:あほなこと言わんどいてくれなされ！

A:「あーこのタクシーに乗ったら気分悪いは、お前の顔を見たらよけいに気分悪くなった。嘔吐しそうや！

B：お客さん二日酔でんな。はかれたらかなわん。仁丹でも飲みなはれ！

A:仁丹か、ここを開いて、サラサラ、全部飲んだで！

B:お客さん、仁丹の一気飲みですか！

A:[すーすーするわ、タクシーここで降りるわ。

B：お客さん、お金は払わんつもりですか？ただ乗りするんですか？

A「タクシーの表に無賃乗車と書いてあったやろ。さいなら、お元気で　【完）

恋　　大橋信昭＞
恋に堕ちるチャンスはいくらでもある。
しかし、心に秘め、他言無用である。私が２５歳で某病院の
看護師、しかも年上の子供もある、ご主人もある女性に恋したから、大変である。私は、彼女に逢いたいため、日勤表を探った。彼女が、何時からどの病棟は勤務か把握した。いかにも私の担当患者を診察に来た芝居を打ったが、目的は彼女の笑顔である。そこで、学生時代から苦学した、絶対信頼できる友人に打ち明けた。かれは「お前はどうするの？」
と心配をしてくれた。ここだけの話が、明日、外来、病棟へ行ってみると、この話で、大騒ぎで、全スタッフの見る目が違っていた。友人などあてにならないが、私は地元で婚約が決まりその年の１２月には結婚した。結婚準備でいそがしかったが、結婚前日、年上の女性は、私を睨んだりしたが、何も話すことは無くなった。
恋は怖い！僕の人生で一番大切な時期に現れるのである。
中学3年生の時が登校すると、３階の窓から怪しげな笑顔を向ける中学１年生の女子生徒がいたが、毎日、3階の決まった場所で待っていられると、かわいらしい美女だけに、僕の受験勉強に対する情熱はかなり怪しくなった。しかし、無事卒業し、岐阜高校で医学部合格の勉強、一心不乱であった。ところが、高校3年生は医学部受験に向かってわき目も降らないつもりであった。中一の女性は無事高校1年生になり、通勤電車は一緒であった。唇を奪いたい魅力で、私の医学部受験を邪魔した。一声かけたらすぐに恋人になれたが、医学部合格を勝ち取るために、彼女を無視した。同じようなことは岐阜高校でも起きた。私の下校時に、蜂蜜の匂いを振りかける高校1年生の女子生徒がいた。登下校、同じ市電である。キュートな小柄な女性で、魅力的な瞳とかわいらしい仕草に降参した。恋に堕ちた。高校3年生という、暇さえあれば勉強しなくてはいけないのに、二人の魅力は違うが、私の心は多いに乱れた。成績下降である。担任の先生が、医学部の内申書など書いてやらぬと言われてから、鬼の受験生になった。見事、医学部合格である。高校1年生の美女は、将来、数学の先生になられ、中学の校医をしているところへ赴任されてきた。いつも、門の入り口で、「ご苦労様です」しか言わなかった。3年も私の母校にいたが近づくわけにはいかなかった。校長の私と転向教員に対する警戒は厳重であり、養護教員に少し漏らしたのだ。地元に転向されたが、不道徳なことは、私は出来なかった。大学時代、病院勤務時代にも恋は多かったが、恋は苦しいが，そこまでだから罪はなかろう。患者さんに恋をしてはいけない。八千草薫そっくりの僧帽弁閉鎖不全症の女性には苦労した。私は、もうプロの医師であり、胸の聴診も、心電図測定、超音波撮影、ベテランである。恋が邪魔をした。毎日の聴診さえ大変である。彼女も心臓カテーテル検査の日がやってきた。苦しい検査である。彼女はわしの手を握り締めてきた。「助けて！」しかし、検査は無事終了、治療方針も固まり、退院が近づいてきた。私も転勤が知らされていた。ある誰もいない外来に彼女は立っていた。「ご転勤されるのですね」「あなたも無事退院でよかったですね。」「もう逢えないのですか？」無言で下を向いた。恋は平成元年に開業して以来、スタッフや患者さんに続行したが苦しむだけである。恋は一生続行するだろう。もうお爺さんとなった今、恋は縁遠くなった。当分、恋と医学と、医師の仕事は両立していかねばならない。（完）

唾液から鼻腔検査キットが入りました。

5分で判定、コロナが心配な方は是非来院を！

１）商店街でマラソン大会があった。最後のどん尻の八百屋が優勝した。何故でしょう？

八百谷だけに、ごぼう抜きした。

２）近所の子供が言った。象と鶏は一緒だ。何故でしょう。どちらも、空を飛べない。

３）美心しか相手にしない男は、パンとご飯は食べない！何故か？面食いだから。

４）自販機でAのボタンを押すと、。オロナミンCが出てきた。Bのボタンを押す、とアリナミンが出てきた。AとBを同時に押すと何が出てきたの？

それはね、エビオス（AB押す）が出てきた。

５）1っ歳の時には、一切覚えていないと言い、二差の時には、青二才と言われ、３歳の時には山菜を覚えた。

６）鬼は外、内は福、と豆まき、お父さんが逃げ出した。それはね、お父さんは、仕事の鬼だから。

７）今年こそ阪神タイガーズが優勝すると、NHKがドラマにした。それはねタイガー（大河）ドラマだから。

８）ある山伏は、この山もあの山も、向こうの山も俺のものだといった。それはねほら吹きだから。

９）３０㎝t飛ぶカエルと５０ｃｍ飛ぶカエルと、７０ｃｍ飛ぶカエルはどれが大人でしょう。だってみんな大人！子供はオタマジャクシ！

１０）プロ野球の、抑え専門で、絶対に先発をやらない投手は頭が臭い。だって、何年も洗髪しない投手の頭は臭いでしょう。

１１）港の別れは悲しいものだ！奥さんと、子供二人見送る船長さんのふねが、出発したら急に沈んでしまった。だけど家族は悲しまなかった。だって潜水艦なんだもの。

１２）町内で、野球大会をやることに決定した。どころがある親父が「俺はライトかショートしか守らない！」と我儘を言うんだ。仕方がないな！彼の商売は電気屋だから！

１３）ハワイへ遊びに行った秋田のおばあちゃんが、夜なかにホテルを出、海へ向かい大さわぎをした。「おばあちゃん！何やってるの！」

」「だって海の波が私を呼んでいるの！バッチャン、バッチャンと」

１４）ある青年が、梅の木の下で、彼女にプロポーズした。しかし断られた。でも桜の木の下でもう一度プロポーズしたら返事はOKだった。どうしてだろう？木（気）が変わったから！

１９７９年（昭和５４年）４月初旬に受けた、医師国家試験の合格が５月２６日に発表された。早速、教授室集合である。

「君達は、これで晴れて医師の資格を得たが、学ぶことはスタートラインであるし、経験することも果てしなくある。俺がしごいてやる！わかったか！

外来は私、先輩たちの手伝いを頑張るんだ！病院に行ったら、患者さんが最先端の治療を受けている。死に物狂いで先輩から技を盗むんだ！以上！」

ぐったりして、教授室から医局は向かった。これから、予想もしなかった厳格な研修医時代が始まった。まずは、外来は教授のお手伝いをドイツ語で(Schreiber)

という。教授の外来を学習し、教授の、処方を学ばねばならい。血圧測定から、患者さんが無事診察室は座るように、次の検査へ出かけられるように説明せねばならい。

外来の手伝い中、教授から「君、右室心筋梗塞の所見を述べろ！目指す上室性血圧と心室性血圧を知っているのか？この私の処方箋は間違っているぞ！」叱られながら、叱られながら、

教授の外来だから、患者数はとてつもなく多い。あっという間に午後２時である。やっと終わったと思ったら、「一緒に食堂へ行き、今日の外来の復讐だ！」昼飯の味がしない。

「」よし、病棟へ行ってこい！カルテの書き方、診察の仕方、血管確保、緊急蘇生から、あらゆることを学んで来い！学ぶことはいくらでもあるんだ！」

重い足取りで病棟へ行くと先輩達（ドイツ語でOben)、私たち研修医はドイツ語で、Unten,まずFreshmeｎと言われた。手取り足取り、病棟ワークを指導してくださった。時には、大失敗し、

教授、上司からもさんざん悪口をののしられ、四面楚歌に何度も陥った。しかし、私達も馬鹿ではない！２年の研修生活で医療技術は、かなり向上し、ほめられることも多くなり、患者さんからも、

お礼を言われることが多くなった。一通り、まだまだ未熟なるが、医師と言われても恥ずかしくはなくなった。大学の２年間の研修を終え、研修医はバラバラに関連病院は修行に行くのである。

私は「地獄の県立多治見病院」へ赴任が決まった。そこで、拷問ともいえるさらなる修業が待っていた。今から思い出せば、今の大橋医院の院長の診料の基本になっているのです。教授も教師たちもありがとうございました（完）

つい最近、スリランカは、破産した。大暴動の連鎖であった。いつの間にか、中国の領土になっていた。皮肉にも、かえって平和が来た。

新疆ウイグル自治区は、ひどいものである。男は奴隷にして、家族バラバラにして、女はレイプ対象、中国に制覇されるとひどいもんだ。

香港は自由都市でロマンティックな都市であった。名画「慕情」が浮かんでくる。”Love is  many splendid thingsa"の歌が聞こえる。香港市民の

熱烈な反対運動にもかかわらず、完全に属国になってしまった。アフガニスタンからＵＳＡが軍隊を撤退したら、早速干渉し、地下道を作り石油資源が

スムーズに中国へ搬入される。南シナ海に勝手に軍事基地を建設し、LPGは取り放題。今、USAは中絶問題、人種問題、根強い南北問題、日米同盟なんてあてにならない。

中国は台湾より、沖縄、尖閣諸島を欲しがり日本を無視して太平洋に出ようとしている。日本の町は中国人ばかり、きちんと日本語をマスターしろ！山や空き地、自衛隊のそばの土地も買いまくり、

商品の爆買い、診療所に至っては、医師を無視して、スマホでこの薬をあの薬を、その薬をくださいという。医師は薬売りではない。

こんな調子なら、香港のように、日の丸の旗はおろされ、いつの間にか不吉な共産党の赤い旗に占領されるかも知れない。中国語を覚えさせられ、日本語禁止令が出るかもしれない。

USAはあてにならない、自国の領土は日本国民が守らなければいけない！

＜医学の勉強は楽しい＞
今この世は、なぜか悪魔に取りつかれたように、悪循環を繰り返している。気候も、本来なら太平洋の大きな高気圧が日本を包み、暑い暑いと汗をかかねばならぬが、高気圧が北海道の北と沖縄方面にあり、寒冷前線が本州を降下して、気圧が不安定で、雲でどんよりして、所により集中豪雨、大気圧の不安定を招き、我々を不愉快にしている。そして世界の政治情勢は、ロシアのウクライナ侵略に始まり、中国の国都拡大政策、スリランカの破産、中国の乗っ取り、南シナ海、米国の国政不安定化いやなことばかりである。
しかし、医学の進歩は日進月歩であり、特に私の専門である循環器を勉強していると嫌なことは忘れる。
Ⅰ．心不全のステージ分類 　心不全の分類方法として従来から広く用いられ てきた New York Heart Association（NYHA）心 機能分類に加えて，最近は心不全ステージ分類が 用いられる。NYHA 心機能分類は運動耐容能に 基づく分類で，同一患者であっても治療等により 可逆的に変化する。だがステージ分類は，心不全 が悪化する時間軸の中での現在位置を示す。適切 な治療介入を行うことを目的に作成されていて， 一方向性である（図１）。ステージ A とステージ B はリスクステージで，ステージ A は危険因子 をコントロールする段階，ステージ B は左室肥 大や心筋梗塞患者の心不全発症を予防する段階と言える。ステージCとステージDは心不全ステー ジで， ステージ C は心不全急性増悪時の血行動態 安定化と急性増悪をくり返さないようにする段階， ステージ D は末期治療抵抗性心不全の段階で， 心臓移植や補助循環器などの高度先進医療を受け る症例と終末期医療を受ける症例とに大きく分か れる。 Ⅱ．HFrEF に対する治療薬 　従来は，左室駆出率が保たれている心不全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF）には， ステージ A あるいは B の段階から ACE 阻害薬ま たはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（angiotensin II receptor blocker：ARB）とβ遮断薬を忍容性が ある限り最大用量を投与して，心不全徴候が出現 するステージ C の段階に入ったらミネラルコル チコイド拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist：MRA）を追加投与することが基本戦 略としてガイドラインで推奨されてきた。ループ利尿薬の長期投与は生命予後悪化につながることが後ろ 向き解析により複数報告されている 3, 4）。その原 因としてループ利尿薬を長期投与することで交感 神経やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン 系を刺激して心筋障害が進行する可能性，低カリ ウム血症を惹起して致死性不整脈を誘発する可能 性，腎機能障害を引き起こすことで予後に影響す る可能性などが指摘されている。一方，バソプレ シン V2 - 受容体拮抗薬は上記のループ利尿薬で懸 念される点は有さず，強力な利尿作用を有するこ とから入院早期より使用され，退院後も継続され る症例が増えている。しかし，長期予後改善につ いては未解明な点が多い。うっ血解除のためには ループ利尿薬を基本としながらも高用量とならな いように，バソプレシン V2 - 受容体拮抗薬やサイ アザイド系利尿薬を組み合わせていくことが必要 である。 　ACE 阻害薬または ARB，β遮断薬，MRA の 投与下で心不全症状を認める場合は，投与してい る ACE 阻害薬または ARB をアンジオテンシ ン受容体ネプリライシン阻害薬angiotensinreceptor-neprilysin inhibitor：ARNI）へ変更する ことが最新のガイドラインではクラス I で推奨さ れている 1）。現在臨床で投与可能な ARNI はサク ビトリルバルサルタンのみであり，1 分子中にナ トリウム利尿ペプチドの分解酵素であるネプリラ イシンを阻害するサクビトリルと ARB のバルサ ルタンを 1：1 で含有した化合物である。HFrEF の患者を対象とした大規模臨床試験ではβ遮断薬 や MRA，ループ利尿薬に ACE 阻害薬のエナラ プリルを投与した群と比較して，エナラプリルの 代わりにサクビトリルバルサルタンを投与した群 が生命予後改善効果に優れていることが明らかと なった 5）。ただ，ACE 阻害薬や ARB と比較する と低血圧に注意が必要で，少量から状態に応じて 増量する。 　SGLT2（sodium glucose cotransporter 2）阻害薬 の糖尿病患者に対する大規模臨床試験において， 心血管疾患の既往がある糖尿病患者の心不全増悪または心血管死を抑制することが報告され，エン パグリフロジンとカナグリフロジンはガイドライ ンで心血管既往のある 2 型糖尿病に対する心不全 予防目的の使用が推奨されている。したがって， 糖尿病を有する心不全ステージ A の患者に対して エンパグリフロジンとカナグリフロジンを投与る ことが推奨される。また，最近，糖尿病の有無に 関係なくダパグロフロジンとエンパグリフロジン が心不全ステージ C の HFrEF 患者の予後を改善 することを証明した大規模臨床試験 6, 7）が報告され た。この結果を受けて，本邦の最新のガイドライ ン 1）では，ステージ C の HFrEF に対してダパグ ロフロジンとエンパグリフロジンの投与がクラス I で推奨されている。今後の臨床試験の結果を待 つ必要があるが，心不全に対する効果は SGLT2 阻害薬全般のクラス効果である可能性が高いと思 われる。 　イバブラジンは洞房結節の If チャンネルを特異的に遮断する薬剤で，β遮断薬に見られるよう な陰性変力作用を有さず心拍数のみを減少させる ことができる。心拍数 70/ 分以上でステージ C の HFrEF タイプの心不全を対象とした大規模臨 床試験ではプラセボ群と比較して有意に心血管死 亡および心不全増悪による入院のリスクを抑制し た 8）。この結果を受けて本邦では，心拍数 75/ 分 以上のステージ C の HFrEF タイプの心不全を対 象に臨床試験が行われ，心血管死および心不全増 悪による入院の発生がイバブラジン群で抑制され た。この結果を受けて，本邦の最新のガイドライ ン 1）では，ステージ C の HFrEF で洞調律かつ安 静時心拍数 75/ 分以上の場合にクラスⅡa で推奨 されている。 　ベルイシグアトは可溶性グアニル酸シクラーゼ （soluble guanylyl cyclase：sGC）を直接刺激して cGMP の産生を促進する。環状グアノシン一リン 酸（cyclic guanosine monophosphate：cGMP）はプ ロテインキナーゼ G（protein kinase G：PKG）を 活性化して血管拡張作用や抗炎症作用等，臓器保 護的に作用する。生理的状態では NO が sGC を 刺激するが，ベルイシグアトは NO 非依存性に sGC を刺激することで効果を発揮する。大規模臨 床試験では，ステージ C の HFrEF タイプの心不 全を対象にプラセボ群と比較してベルイシグアト が心血管死または心不全による入院を有意に抑制 した 9）。本邦でも保険承認されたばかりであり，ガイドラインには載っていないが，大規模臨床試 験の結果からはステージ C の HFrEF タイプの心 不全の治療薬として基本治療薬への上乗せ効果が 期待できる。 　現在，生命予後改善を改善する初めての強心薬 として心筋ミオシン活性化薬のオメカメチブメカ ルビルの臨床試験が行われていて，その結果が待 たれている。 　以上をまとめると，図２に示すように心不全を 発症する前のリスクステージの段階であるステー ジ A または B では，心不全を予防するために ACE 阻害薬または ARB とβ遮断薬，糖尿病の 治療薬として SGLT2 阻害薬を投与し，ステージ C 以降では，ARNI とβ遮断薬，MRA，SGLT2阻害薬の 4 剤を基本薬として投与し，症状の改善 が見られない時はベルイシグアトを，洞調律で心 拍数 75 拍 / 分以上であればイバブラジンを追加 しながら，症状に応じて利尿薬を投与することが 基本戦略となる。 Ⅲ．HFpEF に対する治療薬 　EF が保たれている心不全（heart failure with preserved ejection fraction：HFpEF）に 対 し て， 大規模臨床試験で予後改善を示した薬物は従来一 つもなく，したがってガイドラインでもステージ C の HFpEF に対しては，うっ血を解除するため の利尿薬使用と高血圧等の合併症に対する治療が 推奨されているのみである。しかし，最近， SGLT2 阻害薬のエンパグリフロジンが初めて HFpEF タイプの心不全の予後を改善したとのプ レスリリースがあった。詳細は2021年のヨーロッ パ心臓病学会で発表予定とのことで，その発表が 待たれる。

熱中症とは、高温多湿な環境下で、体内の水分や塩分（ナトリウムなど）のバランスが崩れたり、体内の調整機能が壊れるなどして発症する障害のことをいいます。かつては、夏の暑さや炎天下で具合が悪くなったり倒れたりする状態は、日射病などと呼ばれていました。また、医学的には、以前は重症度に応じて熱疲労、熱けいれん、熱射病などと呼ばれていました。
しかし、必ずしも熱が加わる灼熱(しゃくねつ)のような状況でなくても発症する恐れがあることから、現在では｢熱中症｣と一括りにして呼ばれるようになりました。
熱中症は炎天下での運動などで発症しやすいことが知られていますが、高齢者が熱帯夜にエアコンを使用せずに寝ているうちに発症することもあります。
原因
熱中症の原因は、体温が上昇して体温調節機能のバランスが崩れ、体内に熱が溜まってしまうことです。体温が上昇した場合、人の体は適度な体温を維持するために、汗をかいたり皮膚温度を上昇させたりして熱を体外へと放出します。この機能が損なわれることで熱中症が生じます。
熱中症になる要因には、以下のようなものが挙げられます。
• 気象条件（気温が高い、湿度が高い、風が弱い、日差しが強い）
• 65歳以上または15歳未満
• 持病がある（心疾患、肺疾患、精神疾患、高血圧、糖尿病、認知症など）
• 肥満
• もっとも暑い日中の行動（激しい運動や慣れない運動、長時間の野外作業、水分摂取の機会が少ない）
• 健康状態が良くない
• エアコンなどの空調設備を使用していない
など
症状
軽度な熱中症の場合、めまいやだるさ、気持ち悪さなどの症状が見られ、重くなるにつれて吐き気を強く感じたり、意識障害をきたしたりすることがあります。具体的な症状は、重さによってI度（軽度）、II度（中等度）、III度（重症）に分けられます。
I度 （軽度）
• めまい
• 立ちくらみ
• 筋肉のこむら返り
• 手足のしびれ
• 気分不快
II度（中等度）
• 頭痛
• 吐き気や嘔吐
• 体のだるさ
• 力が入らない
III度（重症）
• 高体温
• 意識がない
• 全身のけいれん
• 呼びかけに反応しない
• 真っ直ぐに歩けない、走れない
受診の目安
重症度は上記の症状に応じて分類されます。病院受診の目安としては、I度の症状が徐々に改善している場合は現場での応急処置と見守りでよいとされていますが、それ以外については病院受診が推奨されます。II度以上の症状が出ている場合はもちろん、I度の症状に改善が見られない場合には速やかに病院を受診してください。