大橋院長の為になるブログ

2021.09.26更新

習近平さんは、今のような絶対権力者として中国を思いのままにして、東シナ海、南シナ海、中近東から、アフリカまで手中に収めたいのですか?

あなたは私と同じ年です。何故、選挙による自由な政治家を、思想を持てる国を目指さないのですか?

あなたは、香港や新疆ウィグル自治区の人たちに、考えられない虐待をしています。ヒットラーのユダヤ人以上の民族絶滅以上のことをしていますね?

中国人は新疆ウィグル自治区の人に対することは、なんとも思わないのですか。あなたにも家族があるでしょう?

最近、とみに私の診療所にも中国人が増えています。昔、マニラの17歳の華僑の子と2週間以上暮らしました。この私が今も接する中国の人は、新疆ウィグル自治区の人をいじめるのでしょうか?

怖いんでしょう?あなたなんかいつ暗殺されるかわかりません?この世に地獄と天国があるなら、あなたは死後、極悪地獄で苦しむでしょう!

もう何人、殺したんですか?血は流さないでください!

投稿者: 大橋医院

2021.09.25更新

再生医療とは、ヒトの組織が欠損した場合に体が持っている自己修復力を上手く引き出して、その機能を回復させる医療である。すでに再生医療は、骨や皮膚、歯科の分野においては組織移植として実用化されており、その発展はまさに日進月歩といえる。近年では、従来の治療法では治療困難である疾患や臓器障害に対して、多能性幹細胞(ES細胞、iPS細胞)を利用することに期待が集まっている。さらには2012年に山中伸弥先生がiPS細胞の研究でノーベル生理学・医学賞を受賞したことで、日本の医療界に夢と希望を与えた。


リハビリテーション医療における再生医療の活用

 リハビリテーション医療に関して最初に行われた再生医療は、熱傷における自家培養表皮であり、関節拘縮の改善に成績を上げた。2009年には自家培養表皮が保険収載となり広範囲熱傷の治療は大きく変化したといえる。現在では、皮膚科や形成外科領域で重症熱傷患者に対して皮膚移植を行うことで、関節拘縮改善だけでなく運動機能や外見を良くし、生活の質(QOL)を向上することが知られている。もちろん皮膚移植後には早期リハビリテーション治療が必須で、併用による相乗効果が見込まれる。

 

 皮膚移植ののち中枢神経疾患、骨関節疾患、心血管疾患、呼吸器疾患などで再生医療の臨床応用、研究が進められてきている。リハビリテーション医療の対象の主軸というべき脳卒中、脊髄損傷、神経難病などは再生医療でも対象疾患の中心と考えられ、その治療に期待が寄せられている。当初は、再生医療は後遺症を残さない単独の新しい治療法と考えられていたが、動物実験や臨床試験が進むにつれて、細胞移植後のリハビリテーション治療の重要性が増している。しかしながら、細胞移植とリハビリテーション治療の併用について示した報告はまだ少なく、有効性の程度は明らかでない。

再生医療におけるリハビリテーションの役割

 再生医療におけるリハビリテーション医療の役割は、移植効果の促進と併用効果にある。中枢神経疾患を例に挙げると、シナプスのネットワーク再編成、幹細胞自身の神経分化、血管新生、炎症抑制、栄養因子の放出によるアポトーシスの抑制などにより運動機能の改善が促進される。どのようなリハビリテーション(運動刺激)が効果的にそれらを引き出すかが興味のあるところである。

 

 最近では、ニューロリハビリテーションの概念が広まり、神経科学分野が飛躍的に発展している。脳卒中の機能的改善(麻痺をよくする)には、非麻痺側上肢抑制療法(CI療法)や促通反復療法、目的志向型運動、ミラー療法などがエビデンスの高いガイドラインで推奨されるリハビリテーション治療である。また、経頭蓋磁気刺激(TMS)や経頭蓋直流電流(tDCS)、リハビリテーションロボットといった最新テクノロジーを取り入れることでさらなる機能的改善が得られると考えられる。

再生医療における課題

 前述のように再生医療の近年の目覚しい伸展は臨床応用への期待を高めるのだが、下記のような課題も残している。

臨床応用や産業化・実用化に向けての法制度の整備
細胞摂取、細胞ソースに関する倫理上の問題
安全性(腫瘍化など)の問題
リハビリテーション医療に限った課題としては、

その効果のメカニズムが明らかでない
どの訓練の何が効果に影響を及ぼしている、なぜ機能改善が得られるのかが不明
有効な効果が得られる条件(対象の背景、介入条件、併用の組み合わせなど)が不明
今後の研究が進み、リハビリテーション治療の効果のメカニズムが明らかにされることで、再生医療とリハビリテーション治療の適切な関わりがさらに明らかにされるであろう。

リハビリテーションの現場が今すべきこと

 リハビリテーション医療の現場では、個々の治療水準の違い(腕や能力の違い)、地域・施設ごとの力量の差が顕著になるかもしれない。現在進行形の再生医療について勉強するだけでなく、地域連携や人材育成、工学的知識の充実を図る必要がある。患者個々に合わせた最適なリハビリテーション治療の提供のためにも臨床現場は今のうちにエビデンスが高い治療を身につけておくことも必要である。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.24更新

心房細動診断歴はないが危険因子がある一般集団の参加者1410例を対象に、身体活動の個人内変化量と心房細動発生の関連を検討。約3.5年間、植込み型ループ式心電計内蔵の加速度計により毎日の身体活動を計測し、心房細動発作をモニタリングした。心房細動発症のモデル化のため、モニタリング最終週とその前の100日間で1日当たりの平均身体活動時間を比較し、身体活動の個人内変化量を算定した。

 その結果、1日当たりの平均身体活動時間が1時間減ると、翌日の心房細動発生のオッズが上昇した(オッズ比1.24、95%CI 1.18-1.31)。この関連は、全体的な身体活動レベルの関与も見られ(交互作用のP<0.001)、身体活動レベルを示す信号は最低三分位の参加者で最も強くなった[オッズ比:身体活動レベル低1.62(95%CI 1.41-1.86)、中1.27(95%CI 1.16-1.39)、高1.10(95%CI 1.01-1.19)]。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.22更新

赤ワインやベリーなどの摂取量が多い人には、血圧が高い人が少ないというデータが報告された。また、これらの食品の摂取量の多さと腸内細菌の多様性の高さとの関連も明らかになり、それが良好な血圧に関与している可能性も示された。英クイーンズ大学のAedin Cassidy氏らの研究によるもので、詳細は「Hypertension」に8月23日掲載された。

 腸内細菌叢が、ヒトの健康にさまざまな影響を与えることが明らかになりつつある。しかし、その複雑なメカニズムの解明に向けた研究はまだ緒についたばかりだ。腸内細菌叢のどのような組成が「健康的」と言えるのかもよく分かっていない。今のところ、腸内細菌の多様性が高いほど、より健康的だと考える研究者が多い。

 今回の研究で有益性が示された赤ワインやベリーなどは、フラボノイドと呼ばれる植物性抗酸化物質の含有量が高いという共通点を持つ。論文の上席著者であるCassidy氏は、「腸内細菌はフラボノイドを利用する上で重要な役割を果たしている。腸内細菌叢の組成は人によって大きく異なり、腸内細菌の多様性が高いことは、フラボノイドが豊富な食品が持つ、心臓や血管の健康上のメリットをより高めるようだ」と語っている。

 Cassidy氏らの研究の対象は、25~82歳のドイツ人904人。詳細な食事アンケートにより食品摂取量を把握し、血圧測定値、および糞便を用いた腸内細菌叢の分析結果との関連を検討した。その結果、フラボノイド摂取量が多い人は収縮期血圧(SBP)が低いことが分かった。具体的には、フラボノイド摂取量の第3三分位群(摂取量の多い上位3分の1)のSBPは、第1三分位群(下位3分の1)に比較して-2.9%(95%信頼区間-5.1~-0.7)であり、有意に低かった。

 摂取している食品との関連では、赤ワインやベリーの摂取量が多いことが、SBPや脈圧(収縮期血圧と拡張期血圧の差。動脈硬化の指標の一つ)の低さと関連していた。例えば、赤ワインの摂取量の第4四分位群(上位4分の1)は第1四分位群(下位4分の1)に比較して、SBPは-2.6%(95%信頼区間-4.8~-0.3)、脈圧は-6.1%(同-10.1~-2.0)であり、ベリーに関しては同順に-2.9%(同-5.2~-0.6)、-5.5%(同-9.6~-1.2)だった。

 赤ワインやベリーの摂取量が多いことと、腸内細菌叢の多様性との関連も明らかになった。具体的には、それらの摂取量の第4四分位群と第1四分位群との間に、多様性の指標に有意差が認められた〔α多様性の群間差が赤ワインは0.03(同0.01~0.1)、ベリーは0.1(同0.03~0.1)〕。また、ベリーやリンゴ、ナシの摂取量が多いことは、パラバクテロイデスという腸内細菌が少ないことと関連していた。

 この研究からは、フラボノイドが豊富な食品の摂取量と血圧との関連の15.2%は、腸内細菌の多様性によって説明可能であることが分かった。

 米ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部の栄養学部門を統括し、米国心臓協会(AHA)でボランティア活動に従事しているLinda Van Horn氏は、この研究結果について、「食生活が健康に及ぼす詳細なメカニズムを、研究者が深く理解しようとする際に役立つ知見」と評価。しかし、一般生活者の視点に立つのなら、全体的な食事の質に焦点を当てた方が良いと語る。その理由を、「人々は個々の‘栄養素’を食べているのではなく‘食品’を食べている。そして食品に含まれている栄養素が生体内で利用される時には、相互作用が生じるからだ」と同氏は解説する。

 栄養素の利用が食事内容全体の影響を受けるのと同様に、腸内細菌叢も食事の影響を受ける。最近の研究から、野菜や果物、魚、ナッツ類、食物繊維が豊富な穀物の摂取量が多い人は、炎症を抑制するように働く腸内細菌の割合が高く、対照的に、肉や加工食品、砂糖の摂取量が多い人は、炎症を促す腸内細菌の割合が高いことが分かってきた。

 Van Horn氏は、「加工食品の代わりに全粒穀物を多く食べることは、腸内細菌叢に良い影響を与える。しかし好ましい影響はそればかりでなく、塩と砂糖などの摂取量を減らすことにもつながる」と述べている。なお、本研究では赤ワインのメリットが示されたが、AHAは、飲酒にはリスクがあり、心臓へのメリットを期待して赤ワインを飲む習慣を取り入れるべきでないとしている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.21更新

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に罹患した患者が、他の人にウイルスを最も感染させやすいのはいつなのか、という疑問に対する答えが、新たな研究で示された。その答えは、発症の2日前から3日後までだという。米ボストン大学公衆衛生学部助教授のLeonardo Martinez氏らが実施したこの研究は、「JAMA Internal Medicine」に8月23日掲載された。

 今回の研究では、中国の浙江省で、感染力が強いデルタ株が出現する前の2020年1月8日から7月30日までの間にCOVID-19の診断を受けた一次感染者730人(年齢中央値46歳、男性51.2%)と、その濃厚接触者に当たる8,852人(年齢中央値41歳、男性52.9%)の追跡データの分析が行われた。濃厚接触者は、同居人、食事を共にした人、職場の同僚、病院のスタッフ、乗り物に同乗した人などとした。検査陽性者のうち無症状の患者については、検査で最初に陽性となってから90日以上経過観察して、無症状が継続するか、この間に発症するかを確認した。

 一次感染者の46.0%が軽症、42.9%が中等症、11.1%が無症状で、重症者はいなかった。一方、濃厚接触者でCOVID-19の診断を受けたのは3.6%(327人)で、このうちの9.5%が重症であったが、大半は軽症(30.0%)か中等症(41.9%)で、残り(18.7%)は無症状だった。混合効果モデルを用いた解析の結果、濃厚接触者が一次感染者から新型コロナウイルスに感染するリスクは、一次感染者の発症前2日から発症後3日の間に接触した場合に最も高くなり、なかでも発症0日目が最も高いことが明らかになった(調整相対リスク1.3、95%信頼区間1.2~1.5)。このリスクは特に、この期間に一次感染者と同居していた場合と、接触時間が長かった場合で高かった。

 また、無症状の患者に接した場合よりも、軽症や中等症の患者に接した場合の方が、濃厚接触者の感染リスクが高くなることも判明した(調整相対リスクはそれぞれ、4.0と4.3)。さらに、一次感染者が無症状だった場合、その人から感染した人も無症状である確率が高いことも分かった。

 Martinez氏らは、「これまでの研究では、伝播性の間接的な評価値としてウイルス量が用いられてきた。われわれは、濃厚接触による二次感染者を調べることにより、これまでの研究結果を裏づけることができるかを確認しようとした」と振り返る。そして、「今回の研究から、一次感染者の症状発現に対する曝露のタイミングが、感染に重要であることが示唆された。この知見は、体調に異変を感じている人に対する迅速な検査と隔離を行うことが、COVID-19の広がりを防ぐ上で重要であることの新たなエビデンスとなるものだ。さらに、発症者の臨床的重症度を軽減させるワクチンの必要性を強調するものでもある」と付け加えている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.21更新

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に罹患した患者が、他の人にウイルスを最も感染させやすいのはいつなのか、という疑問に対する答えが、新たな研究で示された。その答えは、発症の2日前から3日後までだという。米ボストン大学公衆衛生学部助教授のLeonardo Martinez氏らが実施したこの研究は、「JAMA Internal Medicine」に8月23日掲載された。

 今回の研究では、中国の浙江省で、感染力が強いデルタ株が出現する前の2020年1月8日から7月30日までの間にCOVID-19の診断を受けた一次感染者730人(年齢中央値46歳、男性51.2%)と、その濃厚接触者に当たる8,852人(年齢中央値41歳、男性52.9%)の追跡データの分析が行われた。濃厚接触者は、同居人、食事を共にした人、職場の同僚、病院のスタッフ、乗り物に同乗した人などとした。検査陽性者のうち無症状の患者については、検査で最初に陽性となってから90日以上経過観察して、無症状が継続するか、この間に発症するかを確認した。

 一次感染者の46.0%が軽症、42.9%が中等症、11.1%が無症状で、重症者はいなかった。一方、濃厚接触者でCOVID-19の診断を受けたのは3.6%(327人)で、このうちの9.5%が重症であったが、大半は軽症(30.0%)か中等症(41.9%)で、残り(18.7%)は無症状だった。混合効果モデルを用いた解析の結果、濃厚接触者が一次感染者から新型コロナウイルスに感染するリスクは、一次感染者の発症前2日から発症後3日の間に接触した場合に最も高くなり、なかでも発症0日目が最も高いことが明らかになった(調整相対リスク1.3、95%信頼区間1.2~1.5)。このリスクは特に、この期間に一次感染者と同居していた場合と、接触時間が長かった場合で高かった。

 また、無症状の患者に接した場合よりも、軽症や中等症の患者に接した場合の方が、濃厚接触者の感染リスクが高くなることも判明した(調整相対リスクはそれぞれ、4.0と4.3)。さらに、一次感染者が無症状だった場合、その人から感染した人も無症状である確率が高いことも分かった。

 Martinez氏らは、「これまでの研究では、伝播性の間接的な評価値としてウイルス量が用いられてきた。われわれは、濃厚接触による二次感染者を調べることにより、これまでの研究結果を裏づけることができるかを確認しようとした」と振り返る。そして、「今回の研究から、一次感染者の症状発現に対する曝露のタイミングが、感染に重要であることが示唆された。この知見は、体調に異変を感じている人に対する迅速な検査と隔離を行うことが、COVID-19の広がりを防ぐ上で重要であることの新たなエビデンスとなるものだ。さらに、発症者の臨床的重症度を軽減させるワクチンの必要性を強調するものでもある」と付け加えている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.20更新

地中海式食事療法には、心臓や血管の健康の維持をはじめとして、さまざまなメリットがあることがこれまでに示されてきた。そして新たに、男性の勃起障害(ED)のリスクを抑制する可能性が報告された。アテネ大学(ギリシャ)のAthanasios Angelis氏らが、欧州心臓病学会(ESC2021、8月27~30日、オンライン開催)で発表した。

 EDの有病率は加齢とともに増加するが、高血圧などの血管にダメージを与える疾患がある場合、そのリスクがより高くなる。高血圧患者のEDリスクは正常血圧者の2倍との報告もある。Angelis氏らは、EDを有する高血圧患者250人(平均年齢56歳)を対象に、地中海式食事療法の順守状況とEDの重症度との関連を検討した。なお、地中海式の食事とは、果物や野菜、全粒穀物、オリーブオイルが豊富で、適度な量の乳製品、卵、魚、鶏肉を摂取し、赤肉はあまり食べない食事スタイルのこと。

 Angelis氏らの研究では、この地中海式食事療法の順守状況を、ふだん摂取している食品に関する質問票の回答から評価した(55点満点の評価で、スコアが高いほどよく順守していることを表す)。一方、EDの重症度は、男性の性的健康度を評価する指標(SHIM)を用いて判定した(25点満点でスコアが低いほど重症)。このほか、勃起機能にも関連する男性ホルモンであるテストステロン値を測定し、心エコー検査により冠動脈の血流予備能も評価した。また、血管の弾性を調べる検査により動脈硬化の進展レベルを把握した。

 解析の結果、地中海式食事療法に則した食事をしている男性(順守スコアが29点以上)は、冠動脈血流予備能とテストステロン値が高く、動脈硬化は進行しておらず、そしてEDの重症度が低い(SHIMスコアが14以上)ことが多いという関連が明らかになった。この結果についてAngelis氏は、「地中海式食事療法は血管を保護し、中年期に生じるテストステロン分泌低下を抑制することによって、ED症状の進行を予防する可能性があると考えられる」と述べている。

 本研究には関与していない、米National Jewish HealthのAndrew Freeman氏は、「EDと心血管疾患は連続的な病態と言える。一般的に、男性が心血管イベントを起こすよりも先に、EDの症状が現れることが多い」と解説する。そのような病態に対して、「地中海式食事療法は血管内皮機能の維持に適した食事スタイルであることが示されている」と話すのは、米マウントサイナイ病院のCarlos Santos-Gallego氏だ。同氏は、「血管内皮が健康であれば、組織の必要性に応じて動脈が拡張し、より多くの血液をそこに運ぶことができる。地中海式食事療法が、陰茎に血液を運ぶ動脈の機能改善にも役立つことは、十分に考えられる」と話す。

 またSantos-Gallego氏は、「地中海式食事療法は、動脈の拡張を促す一酸化窒素の産生能力の向上にも役立つ可能性があり、結果としてEDへの効果を期待できる」としている。ただし、「現在EDの症状のある男性が地中海式食事療法を始めたからと言って、直ちにEDが治るわけではない。むしろ、EDの予防に向いているのではないか」とのことだ。

 今回発表された研究結果の解釈については、前出のFreeman氏も別の視点から注意を呼び掛けている。それは、血管への有益性を期待できるのはあくまで伝統的な地中海式食事療法に限られ、米国式にアレンジされたものではないという点だ。「外食の際に『地中海食』として提供された料理に、あまりに多い乳製品や赤肉が含まれていたとしたら、それは伝統的な地中海食ではないかもしれない」と同氏は語っている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.19更新

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の罹患歴があり、COVID-19のワクチンを1回接種したから、もう新型コロナウイルスに感染することはない。そう思っている人は、考えを改めた方が良さそうだ。COVID-19罹患歴により高レベルの抗体産生が約束されるわけではなく、また、新型コロナウイルスの感染歴があっても、1回のワクチン接種で盤石な免疫反応が保証されるわけでもないことが、新たな研究で明らかになった。米ノースウェスタン大学のThomas McDade氏らが実施したこの研究結果は、「Scientific Reports」に8月30日掲載された。

 McDade氏らは今回、27人の試験参加者から集めた血液サンプルを基に、米ファイザー社製または米モデルナ社製のCOVID-19ワクチンの2回接種による防御力の持続期間や、新型コロナウイルスの変異株に対する効力の程度、さらに、COVID-19の罹患歴の有無によるワクチン接種後の抗体産生の違いを調べた。試験参加者の平均年齢は39.7歳、女性が51.9%で、接種したワクチンの種類は、ファイザー社製が59.3%、モデルナ社製が40.7%だった。また、ワクチン接種前に抗RBD抗体が検出された陽性者は13人、検出されなかった陰性者は14人で、陽性者のうち、4人はPCR検査で新型コロナウイルス感染が確認されていたが、残りは無症状だった。血液サンプルは、1回目のワクチン接種後に1回(中央値で1回目接種から18.5日後)と、2回目の接種後に2回(中央値で2回目接種から19.8日後と1回目接種から95.5日後)に集められた。

 血液サンプルを分析した結果、2回目のワクチン接種後には1回目の接種後に比べて、抗RBD抗体レベルが約5倍になることが明らかになった(中央値で21.0μg/mL対4.2μg/mL)。また、2回目接種後の新型コロナウイルス野生型に対する予防効果は97.7%と極めて高いものの、変異株に対する予防効果は、ガンマ型では27.1~70.0%、ベータ型では34.2~66.7%、アルファ型では45.9~92.0%と有意に低かった。抗RBD抗体濃度(中央値)は、ワクチン接種後のピーク時に比べて接種から3カ月後には50.1%低下していた。また、変異株に対する予防効果も、3カ月後には低下し、特にガンマ型(31.2%)とベータ型(27.5%)で低下の幅が大きかった。

 さらに、COVID-19の罹患歴がワクチン接種後の反応に与える影響について調べたところ、1回目のワクチン接種から3カ月後での抗RBD抗体レベルは、PCR検査でCOVID-19が確認された人(27.2μg/mL)で、その他の抗体陽性者(8.2μg/mL)や陰性者(8.7μg/mL)よりも高いことが明らかになった。しかし、新型コロナウイルスのスパイクタンパク質とヒト細胞のアンジオテンシン変換酵素2(ACE2)との相互作用をブロックする中和抗体のレベルについては、血清陽性者と血清陰性者との間に有意差は認められなかった。

 McDade氏は、「われわれの研究結果は、COVID-19の罹患歴が、高レベルの抗体産生や、初回のワクチン接種に対する強力な免疫反応を保証するものではないことを示すものだ。また、感染歴があっても症状が軽症か無症状だった人でのワクチン接種に対する抗体反応は、感染歴のない人と本質的に変わらない」と強調する。

 なお、McDade氏は、この研究はデルタ株が現れる前に実施されたものだが、研究結果はデルタ株に対しても当てはまるとの見解を示している。「あらゆる変異株に対するワクチン接種後の予防効果に関して言えることは一つだけだ。ワクチンは優れた予防効果をもたらすが、ワクチン設計に当たってのターゲットであった野生型に対するほど優れた効果は得られない。このことと、免疫力は時間の経過に伴い低下するという事実を考慮すると、ブレイクスルー感染に対する脆弱性は時間とともに高まっている。つまり現状は、デルタ株の流行と、最初にワクチン接種を受けた多くの人々の免疫力低下という2つの打撃に直面しているということだ」と懸念を示している。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.17更新

β遮断薬の二重盲検無作為化プラセボ対照試験9件の個別患者データを用いて、人工知能(AI)によるクラスタリングでβ遮断薬の効果が得られる患者集団を明らかにできるかを検討。左室駆出率(LVEF)50%未満の心不全患者1万5659例(年齢中央値65歳、LVEF中央値27%)を対象とし、追跡期間平均1.3年での全死因死亡を評価した。 その結果、洞調律患者(1万2822例)では、ほとんどの患者集団でβ遮断薬の死亡に対する効果が示されたが(オッズ比の範囲0.54-0.74)、重症度の低い高齢患者の集団では有意な効果が示されなかった(オッズ比0.86、95%CI 0.67-1.10、P=0.22)。心房細動がある患者(2837例)では、全体ではプラセボに比べてβ遮断薬による死亡率低下効果が見られなかったが(同0.92、0.77-1.10、P=0.37)、5つの患者集団のうち1つ(死亡リスクは低いが、平均的なAF患者とLVEFが同等の患者)では有意な死亡率低下が見られた(同0.57、0.35-0.93、P=0.023)。...おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.09.16更新

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者の重症化・挿管の予防に効果が期待される「腹臥位ゴロゴロ療法」。みさと健和病院(埼玉県)の救急総合診療科副部長・自治医科大学附属さいたま医療センター集中治療部病院助教(非常勤)の増山智之氏へのインタビュー後編は、腹臥位療法がCOVID-19の呼吸不全・低酸素血症に効くメカニズムなどについて聞いた。(聞き手・まとめ:m3.com編集部・坂口恵/2021年9月3日取材、全2回連載)

腹臥位がなぜ肺保護に効くのか
想定される3つのメカニズム
――腹臥位療法が肺保護に働くメカニズムについて教えていただけますか。

 今のところ、肺保護には3つのメカニズムが寄与していると考えられています。1つ目は腹臥位をとることによって腹側から背側にかけて肺にかかる圧が均質化すること、2つ目は換気血流比(V/Q、肺循環血流量に対する肺胞換気量の割合)のミスマッチとシャント(肺胞内で完全に酸素化されずに肺を通過する血流)の減少による酸素化の改善、3つ目は呼吸ドライブの減少による経肺圧較差の減少です。

 一つ目のメカニズムが最も肺障害の抑制に寄与していると考えられています。2つ目のV/Qミスマッチとシャントの減少は、酸素化の改善に寄与し、結果的に気管挿管の必要性が減少すると考えられます。3つ目の呼吸ドライブの減少は今回のメタトライアルでも、腹臥位療法により呼吸回数の減少に関するデータが示されていましたが、実際に病棟の患者さんに聞くと「腹臥位になった方が、呼吸が楽になる」とおっしゃる方が多くいます。これがデータ上の「呼吸回数が減る」ことにつながっていると思います。というのは、人間は呼吸が苦しいと大きく、強く呼吸をしてしまいます。そうすると肺にかかる圧(経肺圧)が大きくなるのです。

 また、最近、集中治療領域で注目されている新しい概念として「自発呼吸誘発性肺傷害(patient self-inflicted lung injury:P-SILI)」というものがあります。人工呼吸器関連肺障害(ventilator induced lung injury:VILI)はよく知られていると思いますが、人工呼吸器が肺障害を起こすように、患者さんの強い呼吸ドライブや呼吸の大きさが肺障害を起こすメカニズムが指摘され、COVID-19パンデミックでさらに注目されるようになりました。腹臥位によって呼吸ドライブが減少することでP-SILIが減少して結果的に肺障害の進行が抑制される可能性が考えられています。これは先の2つのメカニズムに比べると、まだ裏付けが少なくて「可能性」の域を出ないのですが。

腹臥位で心臓や肺による背側への荷重が軽減
――呼吸が苦しくなって、呼吸のために努力することで肺が傷つく可能性が指摘されるようになっているのですね。とても興味深いです。

 腹臥位が肺障害を軽減する一番のメカニズムについて、少しでも詳しく理解していただけると、患者さんや医療者の腹臥位療法へのモチベーションが高まると思います。腹臥位により肺にかかる圧が均質化するというのは、1つ目は重力の影響です。人間の胸部には心臓がありますよね。心臓は結構重いので、上向きに寝ていると心臓の後ろ側の肺はある程度つぶれます。それに肺そのものの重さもあるので、上向きに寝ると当然背側の肺はつぶれやすくなるというのは想像いただけるかと思います。腹臥位を取ると、心臓や肺自体の重さから背側の肺が解放されます。

 2つ目は胸郭と肺の形態による影響です。肺は胸郭の中にありますが、円柱形に近い胸郭に対し、肺が三角錐のような形をしています(図)。そのため、どちらかというと腹側の肺の方が広がりやすいのです。背中は平たくて形態学的にも背側の肺は広がりにくいのですが、腹側の肺は背側に比べて拡がりやすい。この重力と形態の影響によりつぶれやすい背側の肺が、腹臥位を取るとどうなるでしょうか。重みから解放された背側肺が広がりやすくなり、逆に腹側肺がある程度つぶされます。そして、胸郭と肺の形態から広がりにくい影響を差し引くと、背側と腹側の肺の広がりやすさが均質化する。これが肺にかかる圧が均質化するということです。

図. 腹臥位最大の効果:肺にかかる圧の均質化→肺障害軽減

(提供:増山氏)
腹臥位療法、適応外のケース
――腹臥位療法を実施しないほうが良いケースを教えて下さい。

 非挿管の意識がある患者さんの場合、絶対的な禁忌はないと思います。意識があればやりたくないことはやりませんし、かつ、つらいと続けられないと思います。今回のメタトライアルでも、HFNC(高流量酸素療法)下での腹臥位療法で明らかな有害事象が報告されていません。

 ただ、本研究では除外基準が3つ挙げられています。血行動態が不安定な患者さんとBMI 40以上の肥満の患者さん、あと妊婦さんは今回の検討から除外されているので一般論としては腹臥位を避けた方がよいと思います。

腹臥位療法中の挿管移行のタイミング
移送不可能なHFNC下での挿管判断にROX index
――あくまで本人ができそうなら、実施するということですね。HFNC下で腹臥位療法を行う中で挿管への移行が必要と判断するタイミングはありますか。

 一般的な挿管のタイミングと同じだと思います。つまり、呼吸努力が強い、頻呼吸、酸素の必要量が高い、意識レベルが悪いといったところでしょうか。これも挙げるときりがないのですが……。HFNCは酸素濃度を結構なレベルまで上げられる一方、容態が悪化した時にはHFNCのまま転送ができないことがデメリットです。最大で1分間に60Lの酸素を消費するので酸素ボンベを使っての病院間移送ができなくなります。そこまで呼吸状態が悪くなってしまったら、その場で挿管するしかないので、挿管のタイミング、もしくは、なりそうなタイミングを判断するのは、どの病院も頭を悩ませていることです。

 HFNCから挿管への移行を判断する基準としては、開始12時間後のROX index(SpO2/FiO2と毎分呼吸数の比)を用いて、この値が低いと早めに挿管するというのが一つの指標になっています。しかし、実際のところ、中等症病院において挿管をしても自院で人工呼吸器管理ができない、転院先も見つかりにくいという現状からは、HFNCでかなり粘る施設も増えていると思います。粘るしかないわけですが、少しでも挿管への移行を減らせる治療として腹臥位療法は意義があると思います。

 埼玉県では中等症病院で患者さんの呼吸状態が悪化した場合、入院・転院調整本部支援医師が訪問し、気管挿管し、救急車同乗し重症病院に転院してもらうか、リモートでフォローする取り組みを行っています。調整本部の支援医師には本当に頭が下がりますが、各病院の機能を最大限に生かし、負担を分散させる素晴らしい取り組みだと思います。

自宅療養者の腹臥位療法は可能か
搬送困難例にも推奨
――前編でも触れられていましたが、このパンフレットは自宅療養をしている比較的軽症の患者さんにも適用可能なのですね。

 そうです。救急隊の知人の話を聞くと、第5波では搬送先がなくて、酸素飽和度が89%くらいでも自宅療養をお願いすることもあるそうです。通常は入院して酸素投与するようなレベルですので、そういう方には特に腹臥位療法をお勧めします。

――最近は往診などで医療支援する先生も増えているので、役立ちそうですね。

 実際に訪問診療されている先生から「使いたい」との相談もいただいています。このパンフレットの最も重要なメッセージは、中にもあるように「仰臥位(上向き)で居続けること」が肺傷害進行の面から良くないということです。パンフレットには長時間の腹臥位が難しいのであれば、いろいろな体勢でゴロゴロするという3つのプランを提案しました。プラン1(1日8時間以上の腹臥位)がメタトライアルの裏付けがあり、もっともお勧めなのですが、全員ができるわけではないので代替案としてプラン2や3も、自宅で行っていただいて効果的だと思います。ちなみにこれは8時間連続でなくてもよく、1日の腹臥位の合計が8時間でも効果があると思います。

――側臥位の際に抱き枕を使われていますが、これはあったほうが良いですか

 体型によりますが、特にやせている人は横向きになった際の体勢が安定しないのです。そういう時には抱き枕を挟んでいただいたほうが安定すると思います。自宅で抱き枕がない場合はクッションなどで楽になる姿勢を探していただいても良いと思います。

今後の展望
腹臥位療法のNNTは「素晴らしい」
――今後の研究の方向性を教えて下さい。たとえば、腹臥位療法で死亡率が改善するというような研究も出てきそうでしょうか。

 今回のメタトライアルでは28日以内の挿管または死亡が主要評価項目で、副次評価項目である死亡率には有意差がなかったわけですが、その理由として死亡率の減少を証明するには、サンプルサイズが足りないことが挙げられます。ただ、現場の意見としては、HFNCと腹臥位療法で死亡を減らすというよりは挿管が減らせればよいのかとも思います。今、COVID-19挿管患者を対象とした腹臥位療法の有効性を検討したランダム化比較試験が各国で行われているので、死亡率の減少効果については、それらの研究結果に期待をしています。

――今回のメタトライアルで示されたHFNC+腹臥位療法の効果の程度はどのくらいと考えられますか。

 論文では1件の挿管を回避するための治療必要数(NNT)は14と算出されています。NNT 14というのは素晴らしい効果だと思います。COVID-19中等症の患者さんは日本でも増えているので、多くの方に腹臥位を行っていただければと思います。おおはし

投稿者: 大橋医院

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