大橋院長の為になるブログ

2021.08.23更新

現在、国内で酸素吸入や人工呼吸管理が必要な新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者に使用されている、抗ウイルス薬レムデシビル、ステロイド薬デキサメタゾン、JAK阻害薬バリシチニブの3剤併用療法の有用性と安全性を検証した小規模な前向き観察研究の結果が明らかになった。約10日の治療期間の死亡率は2.3%、90%が人工呼吸器の装着を回避できたなどの成績が示された。日本赤十字社医療センター呼吸器内科部長の出雲雄大氏らが8月10日付のRespiratory Investigation(電子版)に報告した。(m3.com編集部・坂口恵)

【試験の概要】
 2020年12月から2021年1月にかけて同センターに入院した、高度腎機能障害のないCOVID-19重症または重篤患者の連続症例44例(患者平均年齢61歳、男性80%)に対し、レムデシビル(投与初日200mg/日から開始し、投与2日目以降100mg/日を10日間、人工呼吸器装着の有無により調節)、デキサメタゾン(6-10mg/日を10日間)にバリシチニブ(4mg/日を経口または経鼻胃管で14日間または退院日まで投与、腎機能悪化例では減量)を追加した3剤併用療法を実施した。

 投与開始後28日時点の死亡率は2.3%(44例中1例)、人工呼吸器装着を回避できた患者の割合は90%(19例中17例)だった。3剤併用療法を受けた患者の入院期間中央値は11日、回復までの期間は9日、集中治療室(ICU)入室期間は6日、人工呼吸器装着期間は5日、酸素療法の実施期間は5日間だった。

 有害事象は15人(34%)に発生した。内訳は、肝障害、血栓症(各11%)、腸腰筋血腫(iliopsoas hematoma)、腎不全、人工呼吸器関連肺炎、感染性心内膜炎、帯状疱疹(各2%)だった。

先行RCTでの2剤併用による死亡率は5.1%
 2021年3月4日にNew England Journal of Medicine(2021; 384: 795-807)に報告された国際共同二重盲検プラセボ対照ランダム化比較試験(RCT)ACTT-2では、レムデシビルにバリシチニブを上乗せした2剤併用療法でレムデシビル+プラセボ群に対し、回復までの期間の有意な短縮(7日 vs. 8日、P=0.03)、高流量酸素療法または非侵襲的換気療法実施患者の回復期間の短縮(10日 vs. 18日、回復期間のrate ratio 1.51)が確認された。同試験における28日死亡率はプラセボ群7.8%に対し、2剤併用療法群5.1%〔ハザード比(HR)0.65、95%CI 0.39-1.09〕。

 2021年4月30日にプレプリントサーバーmedRxivに報告された国際共同RCT(COV-BARRIER)では、標準治療としてステロイド(参加者の79.3%が使用)、レムデシビル(同19%)または両薬剤の併用療法にバリシチニブを上乗せした2-3剤併用療法で標準治療+プラセボに対し、主要複合評価項目(人工呼吸器やその他の酸素療法の使用+投与開始から28日時点の死亡)の有意な達成は示されなかった。探索的解析において、投与開始から29日時点の全死亡はバリシチニブ群で減少傾向が認められている(ハザード比0.57、95%CI 0.41-0.78、名目上のP=0.0018)。

 これらの先行研究などの結果を基に、現時点の国内ガイドラインではレムデシビルとバリシチニブの併用が推奨されている〔COVID-19 に対する薬物治療の考え方 第 8 版(2021年7月31日)〕

「今後3剤併用療法のRCTが必要」
 出雲氏らによると、日本の実臨床における重症COVID-19のバリシチニブを含む3剤併用療法の有用性と安全性を検討した臨床研究はこれが初めて。今回の研究で3剤併用療法の有用性が期待できること、有害事象の発生率も低いことが確認できたと結論付けており、今後RCTでのエビデンス確立が必要としている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.22更新

1)5円70銭のアスピリンJKよりバイアスピリンに変えてくれと言った、つまらない薬剤師の夫。

5円70銭で、えらい文句を言うやないけ!”薬剤師にも、色々尋ねたが、アりスピリンはしっかり、入っており、

コーティングが違う、会社が違う、これでも引き下がらなかった。あんたの奥さんの調剤薬局取引全面中止してもよい!

細かいやつやな!心臓の血管は、又、詰まるぜ!

 

2)習近平め、ついに台湾含め、周辺の台湾領の島を占領し始めた。アメリカが混乱しているし、アフガニスタンをどうするか、弱くなった。

習近平め、もう内部に反乱分子が加増している。あなたの失脚はもうすぐだ。

 

3)バイデンはアフガニスタンをあのままにするつもりか?同胞のアメリカ人は見捨てられたと言っている。これでは、世界のUSAとは誰も言わないぞ!おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.22更新

欧米37施設で施行した左心耳閉鎖術(LAAO)症例からデバイス関連血栓(DRT)レジストリを構築し、DRTの転帰および予測因子を検討。患者711例(DRTあり237例、DRTなし474例)を対象とした。

 DRTの存在は、虚血性脳卒中(ハザード比3.49、1.35-9.00、P=0.01)に起因する複合エンドポイント(死亡、虚血性脳卒中、全身性塞栓症のいずれか)のリスクが高いことに関連した(同2.37、95%CI 1.58-3.56、P<0.001)。多変量解析の結果、5つのDRT危険因子が特定された――凝固亢進状態(オッズ比17.50、95%CI 3.39-90.45)、心膜液貯留(同13.45、1.46-123.52)、腎機能不全(同4.02、1.22-13.25)、植え込みの深さが肺静脈縁から10mm超(同2.41、1.57-3.69)、非発作性心房細動(同1.90、1.22-2.97)。この危険因子を点数化すると(凝固亢進障害、心膜液貯留が2点、残りの3因子が1点)、2点以上の患者のDRTリスクが危険因子が1つもない患者の2.1倍になった。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.21更新

課題「若いほど受診途絶えがち」
若い人ほど網膜症を発症しやすいが、仕事などの理由で受診が途絶えがち【内科勤務医】
血糖手帳に眼科受診のページもつけて欲しい【内科勤務医】
弊病院は診療科がそろっているが、クリニック単位では手間がかかるためフォローが難しい点【内科勤務医】
一度眼科の先生に診てもらえばそこで次回以降の予約はされるはずなので、以降のフォローは内科の自分はしていませんが、患者さんがその後通院していなことが結構多くある【糖尿病開業医】
病識がない人が多い【外科系開業医】
眼科からの逆紹介が少ないように感じます【消化器科開業医】
工夫「電子カルテで内科と眼科が共有」「診察時に次回予約か紹介状」
電子カルテの付箋機能を使って内科医と眼科医が情報を共有する【内科勤務医】
なるべく毎回受診の有無を質問する【内科勤務医】
眼手帳を全員に発行して積極的に使う。車で通院できないことがあるので通院可能な眼科を紹介する(そのためには近隣の眼科の場所を把握している)。糖尿病性網膜症の診療に積極的な眼科を紹介する【内科開業医】
カルテに眼科受診予定日を書いておいて(患者から聞き出す)受診を促す【内分泌・血液科勤務医】
糖尿病眼手帳を渡す【糖尿病勤務医】
かかりつけ眼科を指定する【循環器科勤務医ほか複数】
(眼科)通院の利便性に配慮する【脳・神経科勤務医】
患者さんに眼科診察の結果を頻回に聴く事にしている【外科系勤務医】
自科に入院中で眼科が並診している糖尿病患者が退院する際、眼科のフォローが途切れないよう、次回予約か紹介状作成をお願いする【外科系勤務医】
定期的に紹介することにしています【小児科開業医】
患者が眼科受診を忘れている場合があるので、こちらからサポートすべき【精神科勤務医】
工夫「うるさい内科医の患者の血糖はおおむね良好」
定期受診のタイミングを患者と医療機関双方で把握しておく【腎・泌尿器科勤務医】
カルテにいつ眼科受診をしたか記載するようにしています【腎・泌尿器科勤務医】
返事・眼底写真くれる眼科に紹介【眼科開業医】
糖尿病手帳の眼科検診の欄を内科医も必ず確認して、診察を受けていなければ眼科受診を促してほしい。「内科の先生がうるさいから、眼底検査お願いします」という患者の血糖コントロールはおおむね良好である【眼科開業医】
網膜症の発病初期は自覚症状が無く、自覚症状が出てからでは手遅れになる可能性があることを毎回説明する【眼科開業医】おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.20更新

 レムデシビル、10月から一般流通 ギリアド・サイエンシズ日本法人は、新型コロナウイルス感染症治療薬「レムデシビル」について、10月ごろから医薬品卸を通じた一般流通を始めると発表した。これまで供給量が限られるとして厚生労働省が一括調達し、医療機関に配分してきた。一般流通可能な量を確保できる見通しになったため、今秋から通常の医薬品と同様のルートで医療機関に提供する。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.19更新

みかんの匂いが分からないことと、記憶や感情にかかわる脳の内側側頭領域の萎縮が有意に関連しているというデータが報告された。福岡大学スポーツ科学部の古瀬裕次郎氏らの研究で、詳細は「BMC Geriatrics」に7月12日掲載された。

 パーキンソン病やアルツハイマー病などの神経変性疾患では嗅覚が低下することが知られており、また嗅覚障害は認知機能低下のリスクマーカーの一つとされている。しかし、健康診断では嗅覚検査が行われていないため、一般住民での嗅覚機能と身体機能、認知機能、脳萎縮との関連はほとんど分かっていない。このような背景から古瀬氏らは、福岡市の人工島であるアイランドシティの住民を対象とする疫学研究「福岡アイランドシティ研究」の一環として、以下の検討を行った。

 研究対象者は、介護を要さず自立した生活を送っている63~85歳の地域住民44人(平均年齢72.4±5.7歳、男性14人)。日本の生活で嗅ぐ機会の多い12種類の匂い(バラ、木材、みかん、練乳、カレー、使用後の靴下など)の試薬を用いて嗅覚検査を行い、その結果と認知機能、身体機能、脳MRI検査の結果、および併存疾患(高血圧、糖尿病、脂質異常症)やうつレベルとの関連を検討した。

 嗅覚検査は、12種類の匂いを正しく判定できた数を合計スコアとして解析。また、個々の匂いを判定できたか否かでも、他の検査結果との関連を解析した。脳MRI検査では、記憶や感情にかかわる海馬や扁桃体、嗅内皮質が含まれる内側側頭領域と、脳全体の灰白質の萎縮(Zスコア)を評価した。認知機能は、認知症のスクリーニングで用いられる質問票などで評価し、身体機能については歩行速度、開眼片足立ちテストなどで評価した。

 嗅覚検査の合計スコアは12点満点中平均6.8±3.3点であり、性別による有意差はなかった(P=0.178)。個々の匂いに対する感度の性差については、木材(P=0.017)と練乳(P=0.031)は女性の方が高スコアだった。認知機能や身体機能、脳萎縮の程度に性差はなかった。

 次に、嗅覚検査の合計スコアを三分位に分けて、他の検査指標との関連を検討。その結果、認知機能検査のうち実行機能(TMT検査。スコアが高いほど実行機能が低いと判定される)は、嗅覚スコアの上位分位群の方が下位分位群よりも低い(実行機能が高い)という有意な傾向性が認められた。ただし、年齢と性別で調整すると、有意性が消失した。

 続いて、12種類の個々の匂いと、認知機能、身体機能、脳萎縮との関連を検討した。結果に影響を及ぼし得る因子(年齢、性別、BMI、高血圧、糖尿病、脂質異常症、うつレベル)で調整後、みかんの匂いが分らないことと、内側側頭領域の萎縮との有意な関連が見いだされた(β=-0.347、P<0.05)。

 そこで、みかんの匂いを識別できた14人と、識別できなかった30人とを比較すると、内側側頭領域の萎縮を除く全ての因子(年齢、性別、BMI、併存疾患、身体機能、認知機能、灰白質の萎縮)は、有意な群間差が見られなかった。一方、内側側頭領域萎縮のZスコアは、前者が0.59±0.40、後者は0.85±0.37で、みかんの匂いを識別できなかった群の方が、萎縮が大きかった(P=0.039)。前記と同様の因子で調整後もこの関係は引き続き有意だった(P=0.0498)。

 著者らは本研究を行うに当たって既報に基づき、嗅覚機能の低下が身体機能や認知機能の低下と関連しているとの仮説を立てていた。結果は、内側側頭領域の萎縮との関連のみが有意であり、既報とは異なるものとなった。その理由について著者らは、本研究の対象が既報の研究(77.4±8.5歳)よりも若い集団であったためではないかと考察している。

 また、12種類の匂いの中で、みかんの匂いのみが内側側頭領域の萎縮と関連していたことの理由は不明としながらも、「みかんは日本人の身近な食べ物であり、その匂いを識別できないことが嗅覚の低下と内側側頭領域の萎縮の早期発見に役立つ可能性がある」と述べている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.19更新

若い世代では、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)のmRNAワクチン接種の副反応として、心筋炎や心膜炎(以下、心筋炎)が起きることが報告されている。しかし、心筋炎の発症リスクは、ワクチン接種よりもCOVID-19罹患での方がはるかに高いことが、新たな研究で示された。米ケース・ウェスタン・リザーブ大学医学部のMendel Singer氏らによるこの研究結果は、査読前の論文のオンライン・アーカイブである「medRxiv」に7月27日掲載された。

 Singer氏らは、米国の48の大規模医療機関から6000万人以上の電子医療記録を匿名で収集しているTriNetX Research Networkから、2020年4月1日から2021年3月31日の間にCOVID-19の診断を受けた男女のデータを抽出。対象者を12~17歳、12~15歳、16~19歳の3つの年齢層に分けて解析を行った。なお、既存の報告データに基づくと、12~17歳の男女におけるワクチン接種後の100万人当たりの心筋炎の発症者数は、1回目の接種後で男子9.8人、女子1.1人、2回目の接種後で男子66.7人、女子9.1人であるという。

 12~17歳の年齢層の対象者(男子6,846人、女子7,361人)のうち、男子では6人(0.09%)、女子では3人(0.04%)に心筋炎が生じていた。見逃されたCOVID-19や心筋炎の患者数で調整後の100万人当たりの発症者数は、男子で450人、女子で213人であった。このことは、COVID-19罹患後に心筋炎を発症するリスクが、ワクチン接種後に心筋炎を発症するリスクよりも、男子で約5.9倍、女子で約21倍高いことを意味している。

 一方、12~15歳の年齢層(男子4,114人、女子4,280人)での100万人当たりの心筋炎の発症者数は、男子で601人、女子で235人であり、16~19歳の年齢層(男子5,097人、女子6,687人)では、男子で561人、女子で708人だった。さらに、男女を合わせた場合での100万人当たりの心筋炎の発症者数は、12~17歳で328人、12~15歳で416人、16~19歳で643人だった。

 Singer氏は、「健康に関して激しい論争が繰り広げられているこの状況下で、COVID-19罹患とワクチン接種での心筋炎のリスクを比較して結論を下すのは、親にとって困難なことだろう。だが、われわれの研究から、より安全な選択肢は、ワクチン接種であることが明らかになった」と述べている。そして、「感染力の高いデルタ株が広がる中、まもなく新学期も始まる。この研究結果を受けて10代の子どもを持つ親は、子どもにとってCOVID-19への罹患よりもワクチン接種の方が安全だと分かって安心できるだろう」と話している。

 論文の共著者である、米アクロン小児病院心臓センターのIra Taub氏は、「子どものCOVID-19への罹患に伴うリスクは心筋炎だけではない。子どもがハイリスクの家族を感染させることも考えられる。ワクチン接種はCOVID-19に罹患するよりも安全であることを、改めて強調したい」と話している。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.18更新

1 動物咬傷
 動物咬傷は他の創傷とは異なった知識が必要なので、研修医だけで対応しないほうがよい。必ず外科系の当直医の応援や指示をもらうべきである。患者の背景、動物の種類、咬まれた部位、咬まれてから受診までの時間などで感染のリスクが変わるのである。患者が糖尿病、肝不全、腎不全、副腎皮質ステロイド内服中、動脈硬化がひどい場合などは感染のリスクが上がる。

 犬や人よりも猫による咬傷は感染率が高いことを知っておくべきである。猫の歯は細いため穿通創となり、創底部まで洗浄し切れず、中から感染が起きると考えられる。一般的に穿通創は裂創の2倍感染率が高いとされている。またほとんどの猫の唾液には、Pasteurella multocidaという抗菌薬が効きにくい細菌がいて、24時間以内に感染を起こすことで有名である。部位としては手、足を咬まれた場合に感染率が高い。頭皮や顔面は血流が豊富なため感染率は低いとされている。咬まれてから受診までの時間が長いと、直後に受診して創洗浄ができた場合に比べて感染率が高いといえる。

 提示症例は直後に受診しているが、糖尿病があること、手を猫に咬まれていることなどから非常に感染率が高い患者である。直後に受診しても、創底部まで洗浄できない猫咬傷では必ずPasteurella multocidaを意識した抗菌薬の投与を開始し、上籍医から感染のリスクを説明してもらい、形成外科などの創対応に強い専門医の外来通院とするべきである。

2 動物咬傷の対処
 初めての場合は必ず外科系の上籍医と一緒にやるべきである。創縁から2 mm のデブリドマン、注射器に留置針をつけて大量の水道水で圧をかけて創洗浄、ナイロン糸での創縫合、ただし、8時間以上経過してから受診した場合には縫合はしないなどの原則を守るべきである。抗菌薬の予防投与は3時間以内にのみ有効と言われているが、筆者は猫咬傷と人咬傷では全例に投与しており、最低数日間はCeftriaxoneの点滴静脈注射に通院してもらうことにしている。Amoxicillin-clavulanate(オーグメンチン)、Amoxicillin-sulbactum(ユナシン)なども候補である。

 海外での動物咬傷や密輸された動物の咬傷でない限り、狂犬病の予防の対応はしないでいいが、動物咬傷は破傷風予防をするべきである。すなわち下記の表で、破傷風になりやすい傷として扱い、破傷風トキソイドを注射し、さらに創汚染がひどく、5年以内に予防接種を3回終わっていない患者では抗破傷風毒素免疫グロブリン(テタノブリン、テタガムP、テタノセーラ)を250単位注射する。

 

3 fight bite
 右利きの男性が右手の環指や小指のMP関節付近の創で受診した場合にはfight biteを考える。すなわち、前夜に酔ってけんかして、人を殴って、人の歯でできた創なので「人咬傷」と考えるべきなのである。人咬傷を普通の創と同じように対処して、後日、骨髄炎、関節炎、腱感染などが起きると大きなトラブルとなりうるので要注意である。患者が「階段から落ちた」と嘘をついて受診してくるので、優しく本当のことを話させることが大事になる。

4 足底刺創
 「古釘を踏んだ」という主訴での受診も特別の対処が必要である。動物咬傷と同様に、患者の背景、釘や異物が創内に残存していないか、足に履いていた物は何か、受傷から受診までどれくらい経過しているかなどで感染のリスクが変わる。画像による創内の異物探しを含めた創の対処、抗菌薬の選択、丁寧なリスクの説明と経過観察通院の必要性の説明などが重要となるので、必ず上籍医の応援を要請すべきである。おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.18更新

欧米37施設で施行した左心耳閉鎖術(LAAO)症例からデバイス関連血栓(DRT)レジストリを構築し、DRTの転帰および予測因子を検討。患者711例(DRTあり237例、DRTなし474例)を対象とした。

 DRTの存在は、虚血性脳卒中(ハザード比3.49、1.35-9.00、P=0.01)に起因する複合エンドポイント(死亡、虚血性脳卒中、全身性塞栓症のいずれか)のリスクが高いことに関連した(同2.37、95%CI 1.58-3.56、P<0.001)。多変量解析の結果、5つのDRT危険因子が特定された――凝固亢進状態(オッズ比17.50、95%CI 3.39-90.45)、心膜液貯留(同13.45、1.46-123.52)、腎機能不全(同4.02、1.22-13.25)、植え込みの深さが肺静脈縁から10mm超(同2.41、1.57-3.69)、非発作性心房細動(同1.90、1.22-2.97)。この危険因子を点数化すると(凝固亢進障害、心膜液貯留が2点、残りの3因子が1点)、2点以上の患者のDRTリスクが危険因子が1つもない患者の2.1倍になった。

おおはし

投稿者: 大橋医院

2021.08.17更新

イベルメクチンを4錠、内服すれば、コロナの予防にもなる、し、治療にもなるという噂が流れている。

医師会に問い合わせたところ、エビデンスもガイドラインも、ないので各自の責任でもって、行動してくださいとのことです。

保険はききませんがら、実費診療で5千円(4錠分)支払ってお買い求めになることになります。

これは寄生虫の薬で大村博士がノーベル賞を取ったのですが、コロナの有効性ははっきりしません。

今、午後6時51分ですがどの薬問屋も電話が通じません。あるワイドショウで、どこかの医師がこのイベルメクチンを国民、全員、飲むべきであると言っていました。

あのワイドショーはイソジンガーグルやビゾルボンがコロナに効くと法螺を報道していた番組ですので、首をかしげます。

それでも、イベルメクチンが欲しい人は当院ヘレンらk受してください。薬問屋に当たってみます。私の責任が大きくなります。おおはし

投稿者: 大橋医院

前へ 前へ

SEARCH

ARCHIVE

CATEGORY

院長の為になるブログ お問い合わせ Facebook Facebook
doctorsfile