大橋院長の為になるブログ

2020.05.29更新

CCVID-19陽性者の大腿骨骨折、手術で呼吸器パラメータ安定

2020年2-4月にイタリア北部で、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に罹患した大腿骨近位部骨折の入院患者16例を対象に、外科手術が患者の全体的な安定性に寄与するという仮説を検証した。

 その結果、3例が重度の呼吸不全と多臓器不全症候群のため術前に死亡した。入院翌日に手術を実施した患者は10例、3日後まで延期した患者は3例だった。1例を除き酸素飽和度と補助呼吸に改善が見られた。9例で、手術から平均7日後に血行動態と呼吸が安定化した。4例が呼吸不全のため術後に死亡した(翌日1例、3日後2例、7日後1例)。 おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.29更新

新型コロナウィルス診療の手引き 第2版

https://www.mhlw.go.jp/content/000631552.pdf

投稿者: 大橋医院

2020.05.29更新

D-dimer上昇が重症化マーカー、4段階で重症度分類
厚労省がCOVID-19の「診療の手引き」を改訂

血栓症のスクリーニングとしてD-dimerに注目
 研究代表者の国際医療福祉大学感染症学教授・加藤康幸氏は、18日の記者ブリーフィングで「重症化マーカーの中でも特に強調しているのは、D-dimerの上昇だ。COVID-19では今、肺炎と血栓症が合併する病態が考えられている。肺炎だけでなく、血栓症を起こし、呼吸不全に至ることがあるので、血栓症のスクリーニングとしてD-dimerを診ることは大事」と説明。D-dimerが正常上限を超える場合には、抗凝固療法の実施を推奨している。
 重症化マーカーとしては他に、CRPの上昇、LDHの上昇、フェリチンの上昇、リンパ球の低下、クレアチニンの上昇を挙げた。重症化マーカーを臨床判断の一部として活用し、総合的に病態評価を行う。
 重症度分類を提示したのは、今回が初めて。重症度に応じた診療方法を推奨している。加藤氏は、重症度分類を行う意義について、「COVID-19に対する有効性、安全性が確立された抗ウイルス薬はない。支持療法、つまり患者の状態を細かく観察して、人工呼吸器やECMOなどを使用することが、予後改善には大切となる」と説明。中等症は少し幅広い分類になっており、呼吸不全の有無で分けているのが特徴であり、SpO2≦93%で呼吸不全がある場合には、人工呼吸器、ECMOが使える施設への転院を検討する(表1)。

表1. 重症度分類(医療従事者が評価し、利用する基準)おおはし

重症肺炎の中でも、比較的軽症のL型と、重症のH型に分類。L型からH型に移行するため、病態に応じた人工呼吸器管理を行うことが必要であるとし、H型では、ECMOを使用する(表2)。
表2. 人工呼吸器管理の観点から肺炎を2つに分類し、効果的に管理するおおはし

診療の手引き」は、(1)病原体・臨床像、(2)症例定義・診断・届出、(3)重症度分類とマネジメント、(4)薬物療法、(5)院内感染対策、(6)退院・生活指導――という6章立て。薬物療法では、この5月7日に特例承認されたレムデシビル(商品名ベクルリー)を「日本国内で入手できる適応薬」として記載し、「日本国内で入手できる薬剤の適応外使用」として12種類の薬剤を列挙。加藤氏によると、全て国内で臨床研究が実施中というわけではないという

投稿者: 大橋医院

2020.05.29更新

糖尿病における心不全治療の新たな選択肢:欧米のガイドラインにおけるSGLT2阻害剤の位置づけ

2型糖尿病と心不全の合併は相互に増悪させる悪循環をもたらすことが知られている1-3)。また、合併率も高く、心不全患者の約45%が糖尿病を合併するとの報告もある4)。さらに、心不全の発症リスクはHbA1c値との相関も認められている5)。Dagogo-Jack氏は「われわれは全米の糖尿病性ケトアシドーシス入院患者、約157万例の大規模解析を行ったが、交絡因子調整後も心不全合併患者の死亡率は非合併患者の1.7倍であった6)」と述べ、両者の合併がいかに予後不良であるかを強調した。
 糖尿病における心不全発症の主要な機序は、虚血性心筋症(アテローム動脈硬化)や糖尿病性心筋症であり、これらは高血糖やインスリン抵抗性・高インスリン血症などを背景に引き起こされる1)。Dagogo-Jack氏は心不全における神経ホルモン系の活性化を紹介し、「心拍出量が低下すると、続発性に神経ホルモン、交感神経系、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化するが、これらの常態的な亢進は糖調節を悪化させ、糖尿病を増悪させる7)」と解説した。

米国では2008年のFDAガイダンス8)において、欧州では2012年のEMAガイドライン9)において、新しい2型糖尿病治療薬の承認申請には心血管疾患(CVD)発症リスクの評価が求められるようになった。したがって、これ以降に承認されたDPP-4阻害剤、GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害剤は、CVDに対する安全性が検証され、確認されている。また、SGLT2阻害剤ではエンパグリフロジン、カナグリフロジン、ダパグリフロジンの3剤すべてが心不全による入院(HHF)を30~50%と大幅に減少させ、心不全死や主要有害心血管イベント(MACE)も減少させることが示されている1,10)。加えて、一部のGLP-1受容体作動薬でMACEの抑制効果も認められている1)。Dagogo-Jack氏は「こうした心血管安全性試験は、心不全の管理・予防における選択肢について新たな洞察を与えてくれる」と解説した。

米国糖尿病学会(ADA)は2019年に糖尿病の標準治療に関するGLを発表している11)。その中で、第1選択としてメトホルミンと生活習慣改善を堅持しつつ、心不全および慢性腎臓病(CKD)が認められる病態では、第2選択としてSGLT2阻害剤を優先的に使用するよう提言している。「これまで、第2選択は個々の医師の裁量に任されていたが、エビデンスに基づき標的臓器の障害を防ぐという考えが明示されるようになった」とDagogo-Jack氏。

同様に、2016年に発表されたESCの心不全診療ガイドライン12)は、EMPA-REG OUTCOME試験13)でエンパグリフロジンの心血管ベネフィットが示されたことを受け、2型糖尿病の心不全予防および進行遅延、死亡リスク低減の目的でエンパグリフロジンを考慮することを推奨クラスⅡa、エビデンスレベルBで推奨している。Dagogo-Jack氏は「その後、カナグリフロジン、ダパグリフロジンでも同様のベネフィットが示され、現在、ertugliflozinの臨床試験が進められている。この推奨はSGLT2阻害剤のクラスエフェクトに改訂されるだろう」と述べた。
SGLT:ナトリウム依存性グルコース共輸送担体おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.29更新

67歳:(1)誰もいない海 コロナもいないを 確かめたくて 孫が 私の腕に ぶら下がった。

私の禿げ頭のまぶしさ 少し走ると息切れがする 孫より追いつけないから そんなに遠くにいかないで 毎月 仏壇の前で

私は今 生きている(2)青い空の下 みんなマスクしてるか 確かめたくて 3密の中に 溶け込んでみたの 若者たちは 67歳の

お爺さんに驚いて 散っていった コロナの第2波は 近いけど 67歳は 説教っぽくて それでも 助平だもの 私は今 生きている。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.29更新

ACEiとARBのCOVID-19重症化リスク、系統的レビューで検討 :

アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)が新型コロナウイルス感染症(COVID-19)重症化リスクと転帰に及ぼす影響およびCOVID-19治療薬としての効果をリビングシステマティックレビューで検討。MEDLINE、Cochrane系統的レビューデータベース、WHOデータベース、medRxiv.org、ClinicalTrials.govから、成人を対象にACE阻害薬およびARBと新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)感染リスク、COVID-19の重症度・死亡率の関連を検討した観察試験を解析の対象とした。

 後ろ向きコホート研究2件から、ACE阻害薬とARB使用がSARS-CoV-2検査陽性率上昇と関連がないこと、症例対象研究1件から大規模地域で両薬剤にCOVID-19重症度との関連がないことが示された(中等度の確実性)。COVID-19成人患者計2万2565例を検討した観察研究14件で、いずれの薬剤もCOVID-19重症化と関連がないことが示された(高度の確実性)。登録された無作為化試験4件で、COVID-19の治療に用いるACE阻害薬とARBの評価が予定されている。 おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.28更新

COVID-19で急性心不全の呼吸管理「困難」な施設が増加:新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の影響で、心不全急性期の呼吸管理に優先して行われる非侵襲的換気療法(NIV)の実施に困難を感じる医師(施設)が増えていることが分かった。日本心不全学会が、全国43都道府県の施設を対象に行ったアンケートで明らかになった。同学会理事長の筒井裕之氏(九州大学循環器内科教授)は「今後も影響を調査し、必要な対策を取っていきたい」と話している。(m3.com編集部・坂口恵/5月26日取材)

70%の施設がCOVID-19で心不全の呼吸管理に困難
 調査は5月11日から14日にかけ、インターネットによるアンケートで実施された。日本心不全学会会員ならびに心不全患者の登録研究(JROADHF-NEXT)の参加施設のうち、全国43都道府県の174施設(うち、5月中旬現在の特定警戒都道府県に所在する施設は100カ所)から回答があった。
 COVID-19が流行する2019年12月以前に急性心不全患者にNIVを使用していた割合は非特定警戒都道府県に所在する施設(74件)と特定警戒都道府県に所在する施設(100件)でそれぞれ97%、95%だった。
 これに対し、COVID-19の流行が始まった2020年1月以降に「NIVの適応を変更した」と回答した施設は、非特定警戒都道府県で47%、特定警戒都道府県では70%に上っていた。ネーザルハイフロー(NHF)についても流行前と後で同様の傾向が見られた。
 また、「COVID-19流行前と比べて、現在、NIVの適応またはNHFの適応がある急性心不全の診療をどの程度困難に感じているか」との質問には、非特定警戒都道府県の49%、特定警戒都道府県では73%が「困っている」と回答していた.

急性心不全に「NIV使用せず、早めの挿管」考慮の施設が増加
 「COVID-19の診断がついている急性心不全患者にNIVやNHFを使用するか」との問いには、いずれのカテゴリーの施設も70-80%が「一切使用していない、またしないつもり」と回答。一部の施設では急性心不全の呼吸管理に対し、「原則、挿管とする」ルールの変更を行っていた。自由回答では、挿管やNIVを行う際に陰圧室や個人防護具(PPE)を使用することや、感染症指定医療機関への転院を検討するといった医療負担の増大を示唆する内容も見られた。
 疑い例に対してもNIVやNHFを「使用する場合もある、もしくはする場合もあると考えている」が、いずれのカテゴリーの地域でも30-40%、「一切使用していない、あるいはしないつもりだ」との回答は50-60%に上っていた。疑い例に対しては、PCR検査で陰性を確認、あるいは胸部CTでCOVID-19による肺炎を疑う所見がないかを確認した後にNIVやNHFの使用を考慮すると回答した施設が複数あった。また、疑い例においても「原則挿管」や指定医療機関への転院を第一に考慮するとの回答も寄せられた。
 回答医師らからは「心不全診療でNIVは必要不可欠な治療手段。感染拡大をさせず安全にNIVを実施できる方法を検討、開発してほしい」「循環器救急での抗原検査の適応に関するガイドラインを作ってほしい」といった切実な声が寄せられている。

筒井氏「院内感染リスク考えると、やむを得ない」
 筒井氏は、m3.comの取材に対し、「今回の全国調査から、COVID-19流行下では急性心不全治療に必要なNHFやNIVの実施が困難なことが明らかになった。陰圧個室がない場合、NHFやNIVはエアロゾル発生の懸念があり、院内感染のリスクを避けるために(実施を控えることが)やむを得ないのが実情だ」との見方を示した。
 また、「心不全患者はCOVID-19も含め、呼吸器感染症を合併しやすい。呼吸器感染症は心不全の増悪因子でもあり、心不全患者のCOVID-19発症による致死率は高いことも報告されている」と指摘。「学会として、医療従事者や患者が必要とする情報を発信していく予定だ。COVID-19が心不全を含む循環器疾患、さらには循環器診療にどのような影響を与えるのか、継続的に調査し、対策を取っていきたい」と話している。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.27更新

肺塞栓症の除外基準に低C-PTP+Dダイマー1000ng/mL未満 :

臨床的検査前確率(C-PTP)が低度かつDダイマー1000ng/mL未満またはC-PTP中等度かつDダイマー500ng/mL未満の外来患者では、それ以上の検査を実施せずとも肺塞栓症の可能性を除外するという2通りの診断戦略の妥当性を前向き試験で比較した(PEGeD試験)。

 戦略の条件に合致した1325例中、3カ月の追跡期間中に静脈血栓塞栓症が認められた患者はいなかった。このうち315例は低度C-PTPでDダイマー値が500-999ng/mLだった。この試験の診断戦略では、胸部画像検査実施率は患者の34.3%と推計された。これに対し、低度C-PTPでDダイマー値が500ng/mL未満の場合は肺塞栓症が除外されると考える戦略では実施率は51.9%となった(差-17.6%ポイント、95%CI -19.2--15.9)。おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.27更新

COVID-19にロピナビル・リトナビルは無益 :

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)成人患者199例を対象に、抗HIV薬ロピナビル・リトナビルの効果を非盲検無作為化比較試験で検討。

 RT-PCR検査でウイルス陽性が確定し、胸部画像でCOVID-19による肺炎の所見を認め、動脈血酸素飽和度(SaO2)が94%未満または酸素分圧(PaO2)/吸入酸素濃度(Fio2)が300mmHg未満を示した18歳以上の男性および非妊娠女性を適格とし、標準治療に加えてロピナビル・リトナビル(それぞれ400mg・100mg)を1日2回、14日間経口投与するグループと標準治療のみを実施するグループに無作為に割り付けた。

 その結果、臨床的改善までの期間に被験薬群と標準治療群で有意な差はなく(臨床的改善のハザード比1.24、95%CI 0.90-1.72)、28日時の死亡率も両群同等だった(被験薬群19.2%vs. 標準治療群25.0%、差-5.8%ポイント、95%CI -17.3-5.7)。修正intention-to-treat解析では、ロピナビル・リトナビル投与によって臨床的改善までの期間中央値が標準治療群より1日短縮した(ハザード比1.39、1.00-1.91)。被験薬群では消化管関連有害事象の頻度が高かったが、標準治療群の方が重篤な有害事象が多かった。被験薬群では13例(13.8%)が、有害事象のため早期に治療を中止した。 おおはし

投稿者: 大橋医院

2020.05.27更新

新型コロナ もっと細胞性免疫に脚光を!!

covid-19は新ウイルスで免疫を持ってないからインフルエンザより遥かに怖いという。またSERSと違って感染しても若者の無症状者が圧倒的に多いから感染拡大という意味では逆に怖いという。

いわゆる液性免疫(中和抗体)を持っていないのに何故かからない人や無症状者が多いんだ?? これを説明出来る理屈はただ一つ、 マクロファージ、CTL、NKなどによる細胞性免疫の強弱がCovidー19の発症に大きく関与するということだすよね? BCGによる抑制理論も根本はそれ。脚光を浴びつつあるイベルメクチンも細胞性免疫への関与が示唆されている。

であるのに世界は獲得できるかも不確実で時間のかかる中和抗体ワクチン開発競争の話題ばかり。まず細胞性免疫を強化して新型コロナに打ち勝とうという話があまり出てこないのは何故?? COVID19に無症状者が多い事実がこの新敵との闘いに細胞性免疫が大きく関与している事が明らかなのに。

免疫に関しては門外漢なのですが、ガン撲滅がいまだに出来ていないことを考えると細胞性免疫を強化するというのが難しいことであるのは何となくわかります。ただし相手はガンより遥かにシンプルなウイルスなのです。
生活習慣、食品などなど、もっと専門家達が医学的に細胞性免疫を強化する裏付けのある事柄をもっともっと今アピールすべきでは。自粛せよ、ワクチン、治療薬を待てだけでは足らない。おおはしイベルメクチンはコロナに対しての夢の薬であるような予感がしてます。あと何故か否定論者が最近多いのですがBCGも個人的には絶対に効いていると思っています。

 

投稿者: 大橋医院

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