大橋院長の為になるブログ

2019.11.26更新

おおはし

<肺高血圧症>
肺高血圧症の概要:健常人の安静時における肺動脈兵器血圧は20mmHgを超えることはないが、肺高血圧症は25mmHgを超える。
早期診断は極めて困難で予後委は悪い。
ニース分類:1)肺動脈性肺高血圧症
      2)左心性心疾患による肺高血圧症
      3)肺疾患および/またh低酸素血症による肺高血圧症
      4)慢性血栓側線性肺高血圧症
      5)詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症

身体所見:肺高血圧を示唆する所見
       第Ⅱ音亢進,右室拍動,第Ⅳ音、三尖弁逆流、肺動脈拡大、右室拡大
     ;右心不全の所見
      1)経静脈の怒張
      2)肝腫大および下腿浮腫
      3)低酸素血症

 

投稿者: 大橋医院

2019.11.25更新

<これからの抗血小板薬と抗凝固薬の併用療法>

(1)洞調律時のPCI後の抗血栓療法

(2)心房細動合併時のPCI後の抗血栓療法

STARS試験、ワーファリンをチクロピジンに変える,アスピリンとチクロピジン、DAPT(2剤抗血小板療法)とステントの再狭窄について検討する。

薬剤溶出性ステントで抗血小板単剤は危険、消化官出血、脳出血が増大、DAPT中止後1年後にイベント増大、おおはし

DAPT研究で長期投与の有用性が言われた。All-Cause MortalityでDAPT長期例に全死亡が増大、8割が消化管出血,1割が脳出血、予後が悪い

第世代のステントはステント血栓症が減少した。DAPTで1年、単剤で1年、非劣勢がわからない、

一次End Pointを脳出血で見た場合、1っか月でDAPTをやめたら12か月以上のほうが良い結果であった。Major研究では、一か月も12か月も変わらない。

心房細動のない群、デンマークでワーファリンとクロピドクレル、ワーファリンとアスピリン,アスピリンとクロピドクレルの比較試験が行われている。

Woest試験では3剤併用は良くなく,アスピリン中止例がよい、ワーファリンとクロピドクレルは脳出血が少ないが死亡率は高い。

ワーファリン中止してDOAC単独はどうか?Re-Dual PCI(タビ化トラン)、PIONER-AF pcリバロキサン)、Entrust-Af PCI(エドキサバン)

August【アビキ;サバン4614例)ワーファリンアスピリンは必要か?医療経済的に両方いらない、アビキサバンの単剤で入院を減らし、イベントも減る、

DOAC単剤でいいではないか!AFIRE試験では、リバロキサバン単剤とリバロキサンと抗血小板薬を併用した群を比較検討したが、明らかにリバロキサン単剤が予後が良いことがわかった、

抗凝固剤を単剤で治療したほうが良い、一か月DAPT後,抗凝固剤の単独療法が今見直されている。

投稿者: 大橋医院

2019.11.22更新

<感冒予防>

風邪薬の選び方
風邪の9割以上は風邪ウイルスが原因です。しかし現在のところ風邪ウイルスに効くお薬は開発されていません。風邪薬の目的は風邪を治すことではなく、風邪の症状を緩和することなので、風邪薬を選ぶ際は、症状に合ったお薬を選ぶことが、とても重要になります。
風邪とインフルエンザの見分け方
38℃以上の高熱があり、頭痛・鼻水・のどの痛みなどのほかに、筋肉・関節の痛みなど全身症状が強くあらわれるようならインフルエンザの可能性があります。また、インフルエンザ治療薬は発症から48時間以内に服用しないと効果がないといわれているため、インフルエンザの疑いがある場合は、早めに病院へ行きましょう。
風邪かな?」と思ったときの対処法

栄養ドリンクを飲む
栄養を補給して弱った体力の回復をサポートしてくれます。休めないときにおススメです。

体を温める食事を摂る
生姜粥など、体を温め消化のよい食事を摂りましょう。体を温めると免疫力が高まり風邪の回復を早めます。

十分な睡眠
風邪気味のときは8時間以上の睡眠を目安に、体を温かくしていつもより早めに就寝しましょう。

風邪薬には鎮痛補助剤としてカフェインが含まれていることがあります。カフェインの過剰摂取にならないよう、栄養ドリンクは「ノンカフェインタイプ」を選びましょう。

1.うがい
うがいをすることで、口の中の細菌を減らし、さらにのどや鼻の粘膜を潤すことができるので、風邪予防に効果的です。手洗いと一緒に実践しましょう。

水うがいでよいとき
o 外から帰ったとき
o 空気が乾燥しているとき
o 食事の前後
うがい薬がよいとき
o 風邪が流行っているとき
o のどが痛いとき
o 体が弱っているとき

2.手洗い
手についた風邪ウイルスは、水洗いだけでは落とせません。石けんを使って丁寧に洗いましょう。手洗いができないときは、アルコール消毒剤を手にすり込むのも効果的です

手から風邪ウイルスが感染しやすいところ
o ドアノブ
o スイッチ
o 電車・バスのつり革
o 階段の手すり
o 共有のパソコン
3.マスク

o マスクは、のどや鼻の粘膜を保湿し、風邪ウイルスの活動を抑えるのに効果的です。特に就寝中はのどが乾燥しやすいので、マスクをつけて寝るのもおススメです。

 4.水分補給
o 水分補給をすると、のどや鼻の粘膜が潤い、繊毛活動が活発になって、風邪ウイルスの感染を防ぐことができます。できれば20~30分おきに少量ずつ飲むのが効果的です。

 5.歯磨き
o 口内の雑菌を除去することで、風邪ウイルスの侵入を防ぐことができるため、きちんと歯磨きをしましょう。

o 風邪のときはお風呂に入る?入らない?入ってよい!

投稿者: 大橋医院

2019.11.21更新

oohasi抗凝固時代の新しい幕開け

ビタミンK拮抗薬のワルファリンは,50年以上唯一の経口抗凝固薬として,心房細動,静脈血栓塞栓症に対し て用いられてきた.2011年よりトロンビン阻害薬のダビガトラン,Xa阻害薬のリバーロキサバン,アピキサバ ン,エドキサバンという4つの直接経口抗凝固薬(direct oral anticoagulants:DOAC)が利用可能となり,そ の簡便性からこれらの病態に対する抗凝固薬のunderuseが改善されつつある.これらのDOACはいずれも大多数 の患者を対象としたグローバル型大規模臨床試験でその有効性,安全性が証明されている.一方で,1)日本に おけるワルファリン使用法はこれまでグローバル基準と同一でなかったこと,2)日本ではグローバルと比較し て急速に高齢化が進み,大規模臨床試験の登録基準には当てはまらない高齢者が極めて多いことなど,大規模臨 床試験の成績だけで日本の医療向上が単純に期待できるわけでなく,今後,様々な新しい課題の解決が必要である.

心房細動,そして静脈系の血栓予防という分 野で,長く“only one”として君臨してきた抗 凝固薬がワルファリンである.このビタミンK 拮抗薬であるワルファリンに対して,2011年以 降,トロンビン阻害薬のダビガトラン,Xa阻害 薬のリバーロキサバン,アピキサバン,エドキ サバンという4つの新薬が市場に登場し,抗凝 固療法は約50年ぶりに新時代に突入した.これ らは当初,新規経口抗凝固薬(novel oral anticoagulants:NOAC)と呼ばれたが,現在では直接 経 口 抗 凝 固 薬(direct oral anticoagulants: DOAC)という新名称への変更が国際血栓止血 学会より提唱されている.
 DOACは,ワルファリンの弱点であった薬効 の個人差,食物や併用薬との相互作用が少な く,安定した効果を発揮することから固定用量 での投与が可能である.このことは,一般内科 医が心房細動や静脈血栓塞栓症の診療にあたる 場面が増えた昨今の状況で,抗凝固療法の導入 を簡便に広く行うことができるという大きな利 点をもたらした.

直接経口抗凝固薬の特徴と‌ 大規模臨床試験  ワルファリンに代わるこれらの新しい抗凝固 薬は,主に心房細動患者を対象に開発された.いずれの薬物についても,心房細動の脳卒中予防を目的に10,000例を超えるグローバ ルでの大規模臨床試験が行われ)2),心房 細動の脳卒中予防に対する保険適用が認められ た.さらにXa阻害薬の三者については,静脈血 栓塞栓症の治療および二次予防目的にも保険適 用となっている.  心房細動を対象とした大規模臨床試験のメタ
アナリシスによれば,DOAC全体として ワルファリンに比較した場合,脳卒中予防とい う有効性に優れるばかりでなく,大出血という 安全性においても優れる傾向にあり,全死亡率 も有意に低下することが示されている3).この ように,DOACが有効性,安全性において優れる 主な原因は,出血性脳卒中の抑制,頭蓋内出血の抑制である.脳には第VII因子が豊富に含ま れ,これが頭蓋内出血に対して防御していると 考えられているが,ワルファリンはこの第VII因 子産生を抑制するのに対して,いずれのDOAC もこの第VII因子には影響を与えない.  一方で,DOACを用いた大規模臨床試験は,そ の効果・安全性がワルファリン群とのハザード 比によって表されていることには注意が必要で ある.例えば,図1には,そのハザード比が各 試験別に示されているが,ここからそれぞれの DOACの効果・安全性を間接比較することは妥 当でない.これは,1)対象となった患者集団 の背景が異なる,2)ワルファリン群における ワルファリンコントロールの質が異なる,3)解 析方法が異なる,などの理由による.特に,日 本人にとっては,2)の問題が,試験結果をそ のまま日常臨床に応用することを難しくしてい る.日本人を含むアジア人では,ワルファリン 投与に伴う頭蓋内出血の頻度が高いことから, 日常臨床ではPT-INRのターゲットを2.0付近と することが多い.しかし,DOACを用いた大規模 臨床試験では,ワルファリン群の目標PT-INRは
2.0~3.0とされ,比較対象とされたワルファリ ン群のアウトカムは,日本人が日常臨床で行っ ているワルファリン療法とは異なる.このよう なことから,私たちの前には,大規模臨床試験 で効果・安全性が示された4つのDOACが利用可 能ではあるが,これだけでそのまま日本の日常 臨床に幅広く応用できるとするには問題が多い.
2.DOAC導入の日常臨床への影響  DOACの導入により,日本人の心房細動診療 がどのように変化したかという課題について, 循環器内科の立場から2つの報告がなされてい る.心臓血管研究所では,2004年より病院初診 患者を全て登録する病院型のコホート研究 (Shinken Database)を行っている.この観察研 究から,DOAC導入がなされた2010~2012年度 に初診患者として受診した心房細動患者に対す る抗凝固療法施行率,初診後3年間の心血管イ ベント発症率が判明している4).心房細動初診患者における抗凝固療法 施行率は,DOACが利用可能となる以前の2007~2009年の3年間に比べ,2010~2012年で顕 著に増加していることがわかる.同時期に用い られた抗凝固療法は,およそ半分がワルファリ ン,残り半分がDOACであり,DOACが抗凝固療 法の普及を促したといえる.この間,初診後3 年間の患者アウトカムを検討すると,統計学的 には有意ではないものの,脳梗塞の発生率が低 下した一方で,入院を要する大出血が増加する という傾向にあった.  J-RHYTHM Registry 2 studyは,ワルファリン 時代に登録された心房細動患者を対象に研究期 間を延長して経過観察したレジストリー研究で
ある5).本研究では,当初,ワルファリンが投 与されていた患者のうち,約20%弱の患者で経 過中にワルファリンがDOACに変更されてい た.5年間の観察で生じたイベントを 最終投薬内容別に比較したオッズ比を示す. CHA2DS2-VAScを構成する要素で補正したうえ でも,最終的なDOAC投与例では,イベント発症 率が低下していた.  このような2つの実態研究は,DOACが当初果 たした役割を大局的に叙述できているものの, その解釈には注意が必要である.いずれの研究 も観察研究であることから,DOACが投与された患者の背景は,年齢が若く,背景因子が複雑 でないという特徴をもっている.つまり,現時 点では,患者背景が複雑でない比較的若年者に DOACが投与される傾向にあり,その意味で患 者アウトカムの改善がみられているという解釈 が妥当と思われる.実際に,Shinken Database では,CHADS2スコア,HAS-BLEDスコアの高い 高リスク患者では,ワルファリン単独の時代よ り大出血が増加するというトレンドも観察され ている.
3.今後の課題  DOACの歴史は短く,これから解決すべき課 題が多いことは,同じ抗凝固薬であるワルファ リンが歩んできた歴史と同様である.ここで は,大きく3つの課題を記しておきたい.  第一の課題は,集団と個人のギャップという 課題である.この課題は,DOACのもたらす効果 の甚大性,副作用の重篤性から,他の薬物に比 べ,より大きな医療課題といえる.大規模臨床 試験で得られた集団データは,全ての患者個人 に当てはまるわけでない.特に,患者背景が複 雑である場合,抗血小板薬服用など出血リスク 因子を多数有する場合など,有効性と安全性の バランスが患者個人によって異なる可能性が高 い.また,DOACの有効血中濃度は幅広いとはい え,その範囲から逸脱する患者がいないという わけでもない.集団データと患者個人のギャッ プを埋める手段がないというDOAC特有の欠点 は知っておく必要がある.  第二に,心房細動患者の多くは高齢者であ り,歯科的処置,内視鏡的処置,小・大手術な どの出血を伴う侵襲的な処置を受ける頻度が高 く,その場合の具体的対策が示されていないと いう課題が挙げられる.系統立った研究がない ため,現在でも専門家のコンセンサスレベルで 休薬の要否や休薬期間が決定されている.しか し,ワルファリンで長く行われてきたヘパリン
による橋渡し療法ですら,昨今,その足元が揺 らいでいる状況である.また,高齢者という観 点からみると,最近の話題の1つにポリファー マシーが挙げられる.薬物相互作用が少ないと されてはいるが,全ての薬物について相互作用 が調べられているわけではなく,また,相互作 用が少ない薬物であっても,それらが重積した 場合の薬効については未知である.  第三の課題は,アドヒアランスである.ワル ファリンでは薬効をモニタリングできたので, 同時にアドヒアランスを強化するための患者教 育が可能であった.しかし,DOACではモニタリ ングが不要とされる半面,モニタリングする ツールが存在しないという弱点がある.このた め,患者のDOAC服用状況を医療者側は把握で きない.実際に,DOACの服薬状況は医療者が想 像するほど良好ではなく,怠薬による血栓性イ ベントが少なからず生じている.  以上のような課題は,ある意味で高齢化社会 における薬物療法の全てにおいて当てはまる. 今後,日常臨床での経験を積みながら徐々に解 決されていくべきものであろう.
おわりに  DOACが導入され約5年が経過し,これまで underuseとされてきた心房細動患者に対する抗 凝固療法の普及率は確実に向上した.その導入 状況は,主に低リスク患者から始まり,最近に なってようやく高リスク患者にも拡大されてき たのが現状であろう.世界トップの高齢化率を 有する日本の高齢化社会では,薬物療法が果た す役割は大きい一方で,その課題も山積であ る.DOACが確立されるに伴い,抗凝固薬を用い るか用いないかという単純な課題から,高齢化 社会でいかに副作用を回避しながら抗凝固薬を 用いるかという薬物療法共通の課題を解かなけ ればいけない時代になったといえよう.



投稿者: 大橋医院

2019.11.20更新

<神経体液性因子を見ながらの心不全コントロール>

心不全の入院は年々、増加している。心不全パンデミックといえる。入院を要する心不全の予後は改善していない。入院をいかに回避するか!健康寿命を延ばす!

心不全増悪の結果、肺水腫、体液貯留、低還流が関与している。うっ血の適確な探求、臨床的なうっ血と水面下の血行動態的うっ血がある。

経静脈怒張、浮腫、起座呼吸、Orthoedemaスコア(起座呼吸とうっ血で)血行動態的うっ血(BNP,NT-proBNP) 遠隔的肺動脈圧モニターは心不全の予後改善因子、

肺動脈カテーテル評価の有効性、急性期は病態に応じた治療が大切である。うっ血の評価が大切、軽度か中等度か重度なのか,多臓器うっ血、(腎うっ血、肝うっ血,血糖、せん妄、フレイル、

肺水腫)

”Hemodyamics” Frank-Starlingの法則、急性心不全に腎機能障害はCardio-Renal Syndrome、適確な病態評価、肺水腫,SPo2の低下は臓器障害が刻々と進む。

心原性肺水腫は体液異常でまずは低酸素の改善、CPAP,酸素投与、血管拡張、硝酸薬、ニコランジル、カルペリチド、うっ血とNa貯留、水貯留、

Vasopresinn、急性期はVasopresinnが上昇、水貯留、(ループ利尿薬、トルバプタン、MRA,サイアザイド利尿薬)

いかに心不全悪化をきたさないか!入院期間延長をしない、死亡率を下げる、再入院をさせない!神経体液因子を念頭に置いて心不全治療をする。

ARB,βブロッカー、アルドステロンの評価、アルドステロンは心筋障害、心不全においてアルドステロンをいかにコントロールすべきか!

Na利尿薬の効果、レニン、アルドステロンの抑制、ANP静注はアルドステロンを抑制、ANPは心筋梗塞の死亡、予後改善

Naと水貯留、Vasopresinn、きゅせいきのストレスマーカー、”コぺチン”は急性疾患のマーカー、低Na血漿は独立した予後規定因子、交換神経系、心臓交感神経をいかに抑制すべきか!

カルベジロールと、ビソブロロールは親油性のβブロッカーで心脳連関を考えている。ここに時間軸の登場、いかに心不全を診断し、レニン、アンギオテンシン、アルドステロンバゾプレッシン、

交換神経をコントロールする。NT-proBNP,BNPは大切なマーカーである。おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.11.20更新

心筋梗塞後の薬物療法

おはし薬剤によって心臓の機能を高めたり、症状を軽くしたりすることが可能です。ただし、詰まった血管そのものを改善することは困難であるため、冠動脈バイパス術や、経皮的冠動脈形成術(PCI)と併用で行われることがほとんどです。
◆抗狭心症薬:β遮断薬、硝酸薬、Ca拮抗薬
これらの薬は主に狭心症に使われるのですが、心筋梗塞でも使われます。
心臓への酸素の供給を増やし、酸素の消費量を減らします。
◆抗血栓薬:抗血小板薬、抗凝固薬
血液をさらさらにして狭窄・閉塞の原因である血栓を作りにくくします。
急性心筋梗塞では急性期から使用し、予防のため治療後も継続して使われます。
◆その他の薬物:スタチン、ACE阻害薬、ARB
心臓の機能低下を防ぎ、血栓形成の一番の原因である動脈硬化を予防します。
■冠動脈ステント留置治療を受けた患者さんの抗血小板薬について■
冠動脈ステント留置治療を受けた患者さんの場合は、血栓(血の固まり)ができる可能性が高いため、血液をさらさらにする抗血小板薬を使って予防する必要があります。抗血小板薬を飲み続ける期間は、患者さんの状態によって異なるため、自己判断で服薬の中止をしたり服薬回数を減らしたりせず、指示された期間と量を守ることが大切です。

指示どおりに飲まないと・・・
・血栓ができやすくなります。
・できた血栓が原因で、再発をする可能性が高くなります。
・特にステント留置治療を受けた患者さんはその危険性が高くなります。

投稿者: 大橋医院

2019.11.20更新

循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版) Guidelines for management of anticoagulant and antiplatelet therapy in cardiovascular disease(JCS 2009)

リバーロキサバン(Rivaroxaban)は経口抗凝固薬の一つである。最初に開発された直接第Xa因子阻害薬(英語版)である。商品名イグザレルト。消化管からの吸収率が高く、投与4時間後に第Xa因子の阻害効果が最大となり、効果は8〜12時間持続する。しかし第Xa活性は24時間以内では回復しないので、1日1回投与で用いられる。
効能・効果[編集]
2008年9月、カナダ保健省が股関節全置換術または膝関節全置換術を予定されている患者に対する静脈血栓塞栓症(VTE)の予防についてリバーロキサバンの使用を承認した[3]。
2008年9月、欧州委員会が成人の股関節置換術・膝関節置換術予定患者に対する静脈血栓塞栓症の予防について承認した[4]。
2011年7月、FDAが成人の股関節置換術・膝関節置換術予定患者に対する肺塞栓症(PE)の基となる深部静脈血栓症(DVT)の予防について承認した[5]。2011年11月には、FDAが非弁性心房細動患者での脳梗塞予防について追加承認した。
2012年1月、厚生労働省が「非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中および全身性塞栓症の発症抑制」について承認した[6]。
2015年9月、厚生労働省が「深部静脈血栓症および肺血栓塞栓症の治療および再発抑制」について追加承認した[7]。
禁忌[編集]
リバーロキサバンは下記の患者には禁忌である[8]。
• 製剤成分に過敏症の既往歴のある患者
• 出血している患者
• 凝固障害を伴う肝疾患のある患者
• 中等度以上の肝障害(Child-Pugh分類BまたはCに相当)のある患者
• 妊婦または妊娠している可能性のある女性
• HIVプロテアーゼ阻害剤(リトナビル、アタザナビル、インジナビル等)を投与中の患者
• コビシスタット含有製剤を投与中の患者
• アゾール系抗真菌剤(フルコナゾールを除く。イトラコナゾール、ボリコナゾール、ケトコナゾール等)を投与中の患者
• 急性細菌性心内膜炎のある患者
• 腎不全(クレアチニンクリアランス15mL/min未満または30mL/min未満)の患者
副作用[ 編集]
重大な副作用として添付文書に記載されているものは、出血[9][10][11](頭蓋内出血(0.09%)、脳出血(0.08%)、出血性卒中(0.07%)、眼出血(0.25%)、網膜出血(0.08%)、直腸出血(1.31%)、胃腸出血(0.78%)、メレナ(0.54%)、上部消化管出血(0.38%)、下部消化管出血(0.23%)、出血性胃潰瘍(0.14%)、関節内出血(0.17%)、コンパートメント症候群を伴う筋肉内出血(0.01%)等)、肝機能障害(ALT(GPT)上昇、AST(GOT)上昇を伴う肝機能障害(0.1〜1%未満))、黄疸、間質性肺疾患、血小板減少である。(頻度未記載は頻度不明頻度不明)
下記の様にクレアチニンクリアランスが低い患者(15〜49mL/min)では投与量を減じることが規定されているが、2016年3月に発表された前向き観察研究(XaPASS)の中間解析では、投与量を減じても重大な出血が多く(15mg群:1.1%/人年 vs.10mg群:1.6%/人年)、虚血性脳卒中も多い(15mg群:0.7%/人年 vs.10mg群:1.3%/人年)事が示された[12]。
作用機序[編集]
リバーロキサバンは血中の遊離第Xa因子およびプロトロンビナーゼ(英語版)複合体に結合した第Xa因子を共に阻害するよう最適化されたオキサゾリジノン(英語版)誘導体である[13]。直接第Xa因子阻害選択性が高く、生物学的利用能も高いので、速やかに効果が発現する。第Xa因子の阻害は凝固系の内因性経路および外因性経路を両方阻害して、トロンビン生成および血栓形成を共に抑制する。リバーロキサバンはトロンビン(活性化第II因子)を阻害せず、また血小板に対して作用しないことが示されている[1]。
リバーロキサバンは幅広い患者(年齢、性別、体重、人種)について薬物動態を予測し易く、5〜40mgの範囲で用量反応関係が平坦である[14]。臨床試験の結果、血中濃度のモニタリングや投与量の調整が不要であることが明らかとなった[1]とされるが、クレアチニンクリアランス(CCr)が50mL/min未満の患者では減量(15mg→10mg)が必要である。さらにCCrが30mL/min未満の患者に用いると血中濃度が上昇することが示唆されている[8]。また臨床試験では肝障害や末期の肝疾患を有する患者が除外されているので、これらの患者に対する安全性は明らかではない。
臨床開発[編集]
4つの臨床試験(股関節置換術を対象としたRECORD1および2試験ならびに膝関節置換術を対象としたRECORD3および4)[15][16][17][18]で合計12,000名以上の患者が登録され、股関節全置換術または膝関節全置換術を予定している成人での静脈血栓塞栓症(VTE)予防効果について、40mg/日のエノキサパリン(英語版)(低分子ヘパリン(LMWH))皮下注射と比較した場合の効果の経口リバーロキサバンの非劣性(および優越性の可能性)が示された。しかし、出血リスクはリバーロキサバン10mg/日の方がエノキサパリン40mg/日よりも大きく、リバーロキサバンに割り当てられた患者(6,000名以上)の内1名が、肝障害で死亡した。RECORD4試験ではリバーロキサバンの方が膝関節置換術後の血栓形成を有意に抑制していた[19]。
加えて、リバーロキサバンでは非弁性心房細動(Afまたはafib)患者での脳梗塞予防(ROCKET-AF試験)[20]、入院患者でのVTE予防効果(MAGELLAN試験)[21]、二次性VTEの治療および予防(EINSTEIN試験)[22][23]、急性冠症候群(ACS)患者での二次性心血管イベント予防効果((ATLAS ACS TIMI 51)[24][25]のそれぞれについて第II相臨床試験が実施され、8,000名を超える患者が登録された[26]。試験の結果、急性疾患で入院した患者へのリバーロキサバン1日1回×35日間の投与は標準治療であるエノキサパリン10日間皮下注射よりも静脈血栓症のリスクを低減したが、出血の発現頻度はリバーロキサバンの方が有意に高かった[27][28]。
2010年12月に発表された試験の結果に拠ると、リバーロキサバンは単剤で短期および継続的静脈血栓症治療に用いることができ、抗凝固薬としてのリスク対効果プロファイルが優れているとの事である。同試験ではリバーロキサバン単剤群(15mg×2回/日を3週間継続後、20mg/日を継続投与)とエノキサパリン投与後ビタミンK阻害薬(ワルファリンまたはアセノクマロール(英語版))に切り替えた群について、3、6、12ヶ月時点での急性症候性深部静脈血栓症の発現率が比較された。それに続いて、静脈血栓塞栓症の治療を実施した患者についてその6〜12ヶ月後からさらに6〜12ヶ月間無作為化二重盲検試験が追加され、リバーロキサバン単剤(20mg×1回/日)と偽薬が比較された[29]。
リバーロキサバンは主要観察項目で非劣性(リバーロキサバン群:36イベント[2.1%] 対 エノキサパリン-ビタミンK阻害剤群:51イベント[3.0%]、ハザード比:0.68、95%信頼区間:0.44〜1.04、P<0.001)であった。安全性の主要評価項目の発現率は何方の群も8.1%であった。その後の二重盲検試験にはリバーロキサバン群602名、偽薬群594名の患者が登録され、リバーロキサバンの有効性(リバーロキサバン群:8イベント[1.3%] 対 偽薬群:42イベント[7.1%]、ハザード比:0.18、95%信頼区間:0.09〜0.39、P<0.001)が確認された。リバーロキサバン群で非致死的な大出血が4例(0.7%)発生したのに対し、偽薬群では大出血は発生しなかった(P=0.11)[29][30]。
化学的特徴等[編集]

リネゾリド(上)とリバーロキサバン(下)の構造式。共通部分を青で示す。
リバーロキサバンの化学構造はリネゾリドに類似しており、同じオキサゾリジノン(英語版)骨格を持つ。当初リバーロキサバンはオキサゾリジノン系合成抗菌剤またはミトコンドリア毒性(英語版)を持つ化合物として研究されていたが、リバーロキサバンおよびその代謝物はグラム陽性菌に対する効果を持たず、またミトコンドリア毒性もin vitro では小さい事が判明した[31]。
関連薬[編集]
多くの抗凝固薬が第Xa因子を阻害する。非分画ヘパリン(UFH)、低分子ヘパリン(LMWH)、フォンダパリヌクスはアンチトロンビンIII(英語版)(AT III)を介して間接的に第Xa因子を阻害する。これらの薬剤はいずれも注射剤である。ワルファリン、フェンプロクモン(英語版)、アセノクマロール(英語版)はいずれも経口ビタミンK阻害薬(英語版)(VKA)であり、肝臓での多くの凝固因子(第X因子を含む)合成を妨げる。2010年代になって、多くの第Xa阻害薬が開発されて来ている。リバーロキサバンのほか、アピキサバン(日本承認:2012年)、ベトリキサバン(英語版)(開発中)、LY517717(開発中)、ダレキサバン(YM150)(英語版)(開発中)、エドキサバン(DU-176b)(日本承認:2011年)で
おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.11.20更新

小生、66歳にして余生を患者診療のために猛勉強します。おおはし

まず、私たち循環器専門医の間で,hotな話題になっているPCI(心筋梗塞を心カテーテルで治し、血管の詰まった部分を拡張し、そこにステントという金網を入れます。

ただの金網ではありません。薬剤がぬってあり、薬剤溶出性ステントといい、この第2世代が優れています。ここに抗凝固剤(凝固系にきく)、抗凝固剤(血小板にきく)と別れます。

抗凝固剤には、4社よりリバロキサン(イグザレルト)、エドキサバン(リクシアナ)、タビカドラン(プラザキサン)、網引左伴【エリキュース)とあります。

話は一気にむつかしくなります。抗血小板剤は古くから、ワーファリン、アスピリン、クロピドクレル、エフィエントなどあります。各種薬剤に色んな調査研究がります。

少しづつ勉強しましょう。」おおはし

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

投稿者: 大橋医院

2019.11.14更新

<線維筋痛症とは>

脳の機能障害は、心理的・社会的なストレスや外傷がきっかけとなって発症する事が多いと考えられています。ただ、ストレスを受けた人すべてが線維筋痛症を発症する訳ではなく、まだよくわかっていないことも多いため、現在でもさまざまな議論・研究が行われています。

症状

線維筋痛症の主な症状は「強い痛み」です。線維筋痛症は、痛みの部位が全身であったり、身体の一部であったり、痛みの部位が流動的です。痛み以外の症状では、「疲労感・倦怠感」、「こわばり感」、「睡眠障害」、「うつ状態」などをはじめ、さまざまな症状が報告されています。
こうした症状は悪影響を及ぼし合って進行・慢性化しやすく、その結果、日常生活に支障をきたすこともあります。

診断基準

線維筋痛症の診断は、(1)広範囲(右半身/左半身、上半身/下半身、体軸という身体の真ん中)の痛みが3ヵ月以上続いていること、(2)図に示した18ヵ所(圧痛点といいます)を指で押して、11ヵ所以上で痛むこと、が条件となります。
ただし(2)については11ヵ所以上なくても、医師の判断で線維筋痛症と診断されることもあります。

薬物療法

従来のいわゆる非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)などは効果が認められないケースがあり、最近ではいくつかの薬剤が線維筋痛症の痛みの軽減に効果があるとして、効能を取得し使用されています。
さらに、痛みで眠れない患者さんのために、睡眠導入剤や睡眠薬を使用することもあります。薬物療法については、医師の指導下で行うことが必須となります。

その他の治療薬
ステロイド
ステロイドとは、生体内の副腎皮質ホルモンを人工的に合成した薬剤で、強力な抗炎症作用、免疫抑制作用を有する薬剤です。
副作用には、易感染性、骨粗鬆症、糖尿病、高脂血症、高血圧、精神障害、消化管障害、副腎不全、満月様顔貌(ムーンフェイス)、中心性肥満、多毛などがあります。
ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液
ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液とは、「ワクシニア」というウイルスをウサギの皮膚に投与したときにできる炎症部分から取り出した成分を、分離・精製して、鎮痛作用を持つ活性成分として製剤化した薬剤です。
痛みを感じにくくする経路(下行性疼痛抑制系)を活性化することで、鎮痛作用を示すことが知られています。

今私は、52歳の男性の線維筋痛症を見ています。頻脈で苦労しています。おおはし

投稿者: 大橋医院

2019.11.11更新

<孫と大東亜戦争> 大橋信昭

 私の初孫は、広島原爆投下の日に生まれました。

次の孫は、真珠湾攻撃の日に生まれました。実は、この真珠湾攻撃は日本の奇襲ということになっておりましたが、山本五十六が飛行中、USAに暗殺されたように、

とっくに、日本軍の暗号はUSAは、解読していました。

石油資源を凍結して、困った日本は、まずは国民から石油、貴金属を搾取しました。国民の指輪からお寺の鐘までなくなりました。反対する天皇の御前会議にも関わらず、

真珠湾に攻撃をしました。トルーマン大統領は喜びました。この奇襲は分かっており、悪いがらくたの船を攻撃させ、重要な軍艦並びに飛行機は、安全なところに隠しておいたのです。

USAは焦っていました。国民は第2次世界大戦に参戦するのを嫌がっていました。しかし、ドイツナチスは、スターリング攻防戦で敗退しており、もはや後退しています。このままですと

ヨーロッパはソビエト連邦に支配され、社会主義社会になってしまいます。うまいこと、日本はひっかかり、いや、やむを得ず、USA,ヨーロッパと開戦したのです。これで日本は焦土と結果的に

なりますが、アジアを植民地支配から、救ったことになります。アジア諸国で独立戦争がはじまり、鬼畜米英は撤退しました。日本の奇襲のおかげで、USA国民は第2次世界大戦に参戦したのです。ノルマンジーの攻防です。激しい戦いでしたが、連合軍はヨーロッパの戦争に加わりました。結果的に、ドイツも敗戦し、ヨーロッパは西の資本主義、東の社会主義と、東西冷戦となります。

ベルリンの壁が象徴ですが、これがキューバ危機、朝鮮戦争、ベトナム戦争へと広がります。USAとソビエトの代理戦争です。長い歳月をかけて、やがてベルリンの壁も壊され、東西冷戦は終わっても、ソビエトから離脱した、ルーマニア、チェコスロバキア、エチオピア、ユーゴスラビア、などは貧困と内戦の拡大、東の国民が大量に西に難民となりました。

日本は、朝鮮戦争まで、GHQの支配下で虫ころ扱いされましたが、吉田茂首相が頑張り、昭和27年、サンフランシスコ講和条約でやっと独立しました。まだまだ日本が豊かになるのには1964年の東京オリンピックまでかかりました。池田隼人首相の「所得倍増論」は実現しました。まだまだ歴史は続行しますが、私の2番目の孫は真珠湾攻撃の日に(12月10日)生まれ、初孫は広島原爆投下(8月6日)に生まれたのです。母は長崎の被爆者であり、私は被爆者2世であります。2度と原子爆弾は世界中のどこの都市にも落としてはいけません。oohashi

投稿者: 大橋医院

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