大橋院長の為になるブログ

2017.05.31更新

「熱中症対応マニュアル」大橋医院    大橋信昭

<体液.体温バランスが崩れ、命にかかわることも>
人間の身体は、蒸し暑い環境に長くいたり、トラック運送などの活動をすると、汗をかいて、体内にたまった熱を放散します。この時水分や塩分を補給しないまま汗をかき続けると脱水症状や塩分(ナトリウム)不足による障害が起きます(体液バランスの破たん)。さらに発汗による熱の放散の働きが限界に達すると、やがて体温を調節できなくなり(体液バランス破たん)、命にかかわる深刻な障害を招きます。こうした症状を「熱中症」と呼びます。

熱中症は以下の4つに分けられます。
(1) 熱失神.熱虚脱:大量の汗をかいて水分不足になることによる、脱水症状(立ちくらみや脱力感など)です。
(2) 熱疲労:汗は血液から作られるため、大量の発汗が続くと、血液量が減少します。血液の循環も悪くなり、血圧が低下して失神や虚脱がみられるようになります。これを熱疲労といいます。
(3) 熱けいれん:大量の汗をかくことで、塩分(ナトリウム)が不足すると、筋肉がけいれんを起こします(こむら返りなど)。ナトリウムには、筋肉の働きを調節する働きがあり、不足すると筋肉の収縮.弛緩がうまくいかなるためです。汗をかいたときに水分だけを補給した場合、血液中のナトリウム濃度が下がり、熱けいれんを起こしやすくなります。
(4) 熱射病:汗をかいて体温を一定に保つ働きが限界に達すると、体温が下がり細胞に含まれる酵素の働きがおかしくなります。これが熱射病です。脳の大脳皮質に障害がおこると言動がおかしくなったりします。小脳に異常が起きると、汗をかく機能も停止し、生命の危機にさらされます。

「こんな時は要注意、熱中症が起こりやすい環境」
(1) 気温.湿度が高いとき:汗をかくことが大切、気温34℃は危険。
(2) 風がないとき
(3) 急に暑くなった時
(4) 日差しが強い.照り返しが強いとき

「予防法」こまめな水分.塩分補給が基本
熱中症は屋内.屋外を問わず起こります。屋内では換気の悪いトラックなども危険です。スポーツや各種作業をするときは特に注意が必用ですが、気温.湿度が高い真夏には、屋内にいるときも熱中症のおそれがあります。熱中症を防ぐ方法を覚えておきましょう。
<1> スポーツ飲料で水分と塩分の補給をして下さい。水だけを飲むと、血液中の塩分濃度が低くなったり、けいれんを起こします。塩分を含んだ水やスポーツ飲料を補給しましょう。
<2> 休憩時間をこまめにとりましょう。
<3> 無理をしないことです。蒸し暑い日や体調がすぐれない日には無理をしないこと。下痢、発熱、夏風邪や夏バテの時は、熱中症にかかりやすくなっています。ちょうしがわるいときだけでなく、回復期にあっても、スポーツや野外活動は避けましょう。
<4> 屋内でも水分をまめにとることは、熱中症対策の基本です。
<5> エアコンを上手に使いましょう。室温が28℃、湿度70%を超えないようにエアコンを上手に活用しましょう。
<6> {高齢者は、発汗能力の低下、口の渇きが感じにくくなる、体温調節が低下するなどの理由で熱中症に注意が必用です。
<7> 肥満の方は、皮膚の表面から熱を逃がす作用が弱くなります。

「応急処置」!涼しい場所に移す.服を脱がす.体を冷やす
もし、周りの人に熱中症と思われる症状が出たら、意識を確認し、すぐに応急処置をして下さい。意識がはっきりしていれば軽症で、自分で対処することができます。意識がない場合は重症です。救急車を手配しましょう。
<熱中症になったら!>
!首筋わきの下、脚の付け根など(大きな動静脈が通っている部位)を冷水や氷で冷やす
!スポーツドリンクなどで水分と塩分を補給する。冷たい水と梅でよい。
!意識がはっきりしていなかったり、吐き気がある場合は、気管に入るおそれがあるので、無理に飲ませない。
!靴や靴下を脱がせ、衣服をゆるめる
!木陰など風通しの良い場所や、エアコンの効いた部屋に移す
!仰向けに寝かせて(吐き気があったり、意識がない場合は顔を横向きに)、脳に血液が回るように脚を少し上げる。
#めまい、失神、筋肉通、 大量の発汗、気分の不快、吐き気、嘔吐、倦怠感、虚脱感、意識障害、けいれん、手足の運動障害、高体温、---救急車を手配、119番

投稿者: 大橋医院

2017.05.26更新

「PE/DVTに対するDOAC治療のエビデンス」
ワーファリンは長期投与と出血に気を使うがリバロキサバンはその心配はない。
再発率の高い症例ほどDOACは有効である。
特に日本人は出血傾向が強く、、日本人のJ-einstein研究では15㎡を1日1っ回投与する。
症候性VTEは15㎡1日2回投与しても安全である。
血栓退縮効果は大きく、抗凝固時間の短縮は著しい。
JCS研究、ESC研究、ACCP研究が行われており、少なくとも3か月間は裕子ぷ顕著であり、活動性癌はより長時間、使ってよい、。

PE:90%が下肢であり、DVTが原因、PE/DVTを二つでDVTと言ってよい。
PEの7.2%が心停止、急性期は52.4%が見られる。
DVT:慢性期、PTS:血栓退縮効果が見られる。心臓に近くおこるものを近位型という。
抗凝固療法を続行すべきで、やめると再発。
VTEの主な治療法:血栓融解、下大静脈のフィルター、PCPS,弾性ストッキング
1962年では、日本VTEはタビカトランは適応がなかったが、現在はエドキサバン、リバロキサバン、アビキサバン、4つに有効である。ワ-ファリンはPT-INRを,1.5-2.5に少なくとも5日間、食事、凝固具合を気にせねばいけない。発症1W-3Wが再発が多くい。
DOACは食事を気にせずに、早期投与が望まれる。肺塞栓ハリバロキサバン20mg一日いっかいまで、Einstein調査は(10mg1日一回)拒否アスピリンだがDOACにもっていくべき.J-EInSTEINのPE/DVTは血栓の退縮効果はおおきく、再発率は少なく、発症後6-12か月の長期降下証明された。外来レベルでDOACはtryしてよい。

投稿者: 大橋医院

2017.05.24更新

「糖尿病の治療戦略~チーム医療と最新エビデンスの重要性~」
1) 糖尿病におけるチーム医療
チーム全体が最新治療をもって糖尿病に取り組む
糖尿病は2015年4億1500万人、2040年には7億人
死因:悪性新生物>心臓、脳血管疾患、患者さんのQOLが大切、
総死亡はどうか?HbA1Cは5以下は%、腎症の発症とHBA1c7%で24-25%
BMI>23以上は危険、チーム医療の大切さ、微量アルブミン尿を調べ上げる。RASstudyではスタチンが60%、大血管死の阻止、チーム医療で取り組むと確実に総死亡は減少
厳格なコントロール、Sero-2study、HbA1C<6.5、血圧の弦かぬな管理と中性脂肪のコントロール、厳格すぎてもよくない、患者さん支援業務、地域医療連携、
発症重症化ネットワーク、チームで最新の医療を持つ。細小血管障害、血糖、体重、血圧を包括的コントロール、UKPDS,ACCORD、ADVANCE,などのメガトライアルあり、
2)厳格な血糖コントロールは死亡率を改善しない?SGLT2阻害薬は尿糖が増加する。
近位尿細管の糖の再吸収を抑制し、血糖低下体重減少、DPP-4は72-76か月で血糖が上がってくるがSGLT2は再上昇はない、FDAガイダンスが心血管大規模臨床試験、
63歳でHbA1Cが8.0だとすると、不安定狭心症、インシュリンが半分、微量アルブミン尿が3割、MALEtrialで、3point管理、糖尿病腎症,顕政アルブミン尿抑制したら、心血管死、心不全減少、
所でえGFRが10とか25%では20%ネフロンロス、
3)輸入細動脈が開くと血糖がGLへ大量に、SGLT2は糖の近位尿細管の再吸収を防ぎ、Macula Densaと協力してネフロンを守る。性器感染症(女子が多い)、脱水、骨折急性腎不全の発症を予防する。アジア人のサブ解析を見るとヨーロッパ人に比べ、ネフロンが痛み、38:50の割合であるが脳血管死が多い。メトホルミンの不十分な血糖コントロールはSGLT2を使うべき。尿糖が陽性になるとnon-responderとresponder(3割)に分かれる。
尿糖を下げ、血糖を下げ体重を下げれば,non-responderはいないは言いすぎか?

投稿者: 大橋医院

2017.05.23更新

「抗凝固療法のアンメットニーズについて考える
~Under dose、アドヒアランス~」
京都の伏見で行われている伏見Af(心房細動)レジストリーは有名である。
2011年3月、人口28,3000人を対象に検討した。
Af,発作性と慢性が5:5,55.5kgの低体重者が多かった。脳梗塞はCHAD22点に多く、
PT-INRが1.6-1.8、ワーファリンの検討であった。脳出血が多く、DOACの検討が入ってきた。DOACのUNDERdose、Overdoseの検討が行われている。
米国では抗凝固剤のregistry研究が行われた。エドキサバンは1979年から20年後の2014年9月に、承認されている。薬の開発は大変な労力がいる。薬の投与量も、体重、腎機能、脳梗塞の既往、栄養状態など厳密に見る。そこにアドヒアランスを考慮する。
患者さんの飲み具合は、アンケート、残薬チェック、処方量、患者教育、服薬工夫、通院工夫、コミュニケーション(大切)、
薬はますます進歩するガ、患者さんとの密接なコミュニケイションは大切である。
Drug don’t work! 服薬の丁寧な説明が大切である。

 

投稿者: 大橋医院

2017.05.21更新

「天国か地獄か」    大橋医院 大橋信昭

 大橋信昭氏は、もう3日目になろうと思いますが、閻魔大王が延々と続く、死人の列を恐ろしい形相で、睨んでいるのでございます。ここで、この死人は天国へ行くか、地獄へ行くか、お決めになるそうです。
 天国は、もう人同士が争うこともなく、蓮華草に囲まれ、池などには、蓮の花が咲きがとても良い匂いがしており、遥かかなたでございますが、仏様がどんな周波数の光でございましょう、眩しく、天国で位してよいと閻魔大王に判断された方々は、それは幸福そうに、戯れておられます。
 方や、何里もある暗い人の泣き叫ぶ世界が地獄だそうであります。そこには血の池や針の山があり、恐ろしい形相の鬼たちに、鞭で叩かれています。
 どの死人も、死亡診断書を医師が書いた時点から、天国で暮らしたいのは当たり前でございます。それを、生前の死者の行いを鑑定して、閻魔大王がお決めになる法律が、いつかの国会で決まったそうです。そろそろ、私の番がやってまいりました。偶然にもOO医局長とすれ違い、天国行が決定され、それは満面の笑みをたたえておられました。
 剛腕で逃げようのない鬼たちに、閻魔大王が怖い顔をして私をにらむ、砂で敷かれた庭に座らされました。もう、脂汗からも冷汗も出ません。
 閻魔大王の怒鳴り声で、私の裁判は始まりました。医師には医師用の閻魔大王がございまして、額に「医」という刺青が掘ってあります。「死に人XZ031号、表を挙げよ!もう俗名も戒名もございません。
 閻魔様は、おっしゃいました。「君!医師になり7年目のこの症例だが、心筋梗塞を、PCIで速やかに治癒させたのは褒めて遣わそう。しかし、右肺尖部にあるこの結節永影を気が付かなかったのかね。この腺癌を見逃したために、この患者は、大変苦しい抗ガン治療を受け、2年後に今、天国にいるがね。君、何か言うことは無いかね!」「いえ!その結節影はどの医師でも、陳旧性肺結核と診断し、今、起きている、心筋梗塞の治療を急ぐものでございましょう!」閻魔様は周りの、死んでいる法医官や、病理管の顔を睨みつけた。焦った私は思わず叫んだ!「症例2345987例目をご覧ください。疲れやすい、食欲がないで私の外来を訪れたのでございます。私は速やかに胃カメラをオーダーし、二日後に胃の粘膜を観察し、バイオプシーをいたし、早期がんⅡaと判断し、当時は内視鏡による胃の摘出術がございませんから、外科医に相談し、手術され20年も延命した症例がございます。!」「しかし、君!2014年にこの症例は、如何に君が疲れていたとしても明日僕の外来へ来たまえ!と鬼のように怒鳴ったそうじゃないか?その患者はその夜、ずいぶん苦しみ、泣いていたそうじゃないか?君の父親と同級生ではなかったか?もうすこし、優しい言葉をかけては上げれなかったのかね?」「人間は、医師と言えども、疲労を重ねるものです。そういう時,つい荒い言葉が出てしまうものです。この症例は私はずいぶん、反省しております。しかし症例569873215例目はいかがでしょうか?私は、もう開業しておりまして、不定愁訴の多い老人を、大学病院へ紹介し、Shy-Drager Syndromeと診断され、その後、在宅療養、ターミナル緩和ケアになりましたが、私は夜中も祝日も、往診し、奥様と一緒に看取った患者さんがございます。祖他、在宅では終末医療は、自分の時間を忘れ、患者宅に日参し、看取り、お通夜まで行き、大勢の家族に感謝されております。!」私は、必死で過去の症例を医師として自信をもって説明した。閻魔大王は、うす気味悪く微笑んだ。「その他にも、無数の検討すべき症例はたくさんありそうだな。今回はOO市民病院の」部長たちに陪審員をしてもらう。それにしても、家族は大切にしておるな。奥さんも、子供たちも立派に育っているじゃないか。褒めてつかわそう。しかし、この1984年の日循総会での研究発表後、君は研究仲間と大酒をふるい、感心しない風俗店で、遊んでいるな。このときばかりでもない、海外の大学へ留学した時も、研究助手と危ない関係になっているのかいなかったのか、閻魔大王にも資料がない。君、どうだったかね?」「いや!閻魔大王は勘違いしておられる。私は、女に臆病で、家内以外を愛した女などございません。よくお調べください!」と私は下手糞な演技をした。
 閻魔大王は、じっと考え込み、「よし、これからOO病院の部長たちの陪審会を開く、天国化地獄か追って通知をいたそう。数日またれよ!」
 私は気が気ではなかった、死ぬときは眠るように、自然死であり、あまり苦しまなかったが、妻や家族たちは遠い将来、天国へ来るに違いない。天国でお花畑で永久に、幸福に暮らしたい。
 あるそよ風が我が家に入り込み、散った桜の花が私の顔に降り注いだ時、一通の手紙を子供の津の一本しかない鬼が笑いながら届けてくれた。恐る恐る開封すると「XZ031号(大橋信昭のこと)、陪審員は長い時間、会議をし、私も君の医師としての一生を観察するに、天国行気を命ずる!」と書いてあった。
ありがとう、閻魔大王。早速、天国への引っ越し準備をして、そこでも医師として頑張るよ。ありがとうございます。(完)

えんま

投稿者: 大橋医院

2017.05.20更新

多価不飽和脂肪酸バランスを考える
新たな脂質異常戦略を考える。
ロスバスタチンはLDL-Cを40%しか下げない。予防としては不十分である。
中性脂肪と心血管イベントは、比例する。それは随時中性脂肪値でよい。(空腹時、随時)
TGは血管内皮機能を悪くする。食事負荷テストでも再現できる。
TGが高い人は2次型糖尿病に多い。低HDL-C血症も伴う。
高リスク順(TG_-心血管リスク-LDL-C-HbA1c―VLDL産生
魚油の中性脂肪低下作用は大である。(エスキモー人、デンマーク人は多く摂取)アザラシの生肉を多くとる、Ω―3多価不飽和脂肪酸を多くとる。
魚油は抗動脈硬化作用がある。エパデールは代表である。DHAもいれて、
EPA/DHAという指標がある。ロトリガはTGを下げる。アドヒアランスは80%以上である。ロトリガはLDL粒子の小型を下げ、大型を増やす。
Ω3/AA比、EPA/AA比は死亡率を下げる。
ロトリガは、DHAとEPAが含まれ、血管内皮を改善する。

投稿者: 大橋医院

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