大橋院長の為になるブログ

2021.07.29更新

「2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療」―Vol.2

m3.com編集部2021年5月2日 (日)配信 一般内科疾患循環器疾患内分泌・代謝疾患腎・泌尿器疾患
4件のコメントを読む ツイート
 「2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療」(以下「フォーカスアップデート版」)における最も大きな改訂は、第2章「心不全治療の基本方針」の心不全ステージCからDの患者に対する治療アルゴリズムと、第3章「薬物治療」だ。改訂ポイントについて、第85回日本循環器学会学術集会(3月26-28日)における同ガイドライン作成班班長の筒井裕之氏(九州大学循環器内科学教授)による解説を交えて紹介する。(m3.com編集部:坂口恵)

薬物治療の最適化目指し、非薬物治療の線引きを明確に
 心不全治療アルゴリズムの最も大きな変更点は「薬物治療と非薬物治療の位置付けの明確化」。「薬物治療から非薬物治療を考慮する際に、薬物治療が十分に行われているかを確認してから非薬物治療を加えて行くという基本的な考え方を示した」(筒井氏)。また、アルゴリズムの最も下に位置していた「疾病管理」の項目を「薬物治療や非薬物治療を行った後、最後に行うことのように見られるとの指摘があったことから、運動療法、緩和ケアも合わせてアルゴリズムの最も上流に位置付けることとした」(筒井氏)という。

HFrEF基本薬にARNIが推奨クラスIで追加
 この数年、心不全に有効性を示した新たな薬剤の登場、国内承認が相次いだことから、第3章「薬物治療」にも大きな改訂が加わった。ステージCのHFrEF(LVEF<40%)に標準的に用いる「基本薬」の「ACE阻害薬/ARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬)+β遮断薬+MRA(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬)」からの切り替えの選択肢として、今回新たに(1)「ACE阻害薬/ARBからARNI(アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬、一般名サクビトリルバルサルタン)への切り替え」および、(2)「SGLT2阻害薬」の併用が追加された。また、「併用薬」として「うっ血に対する利尿薬」、(3)「洞調律75拍/分以上の場合のイバブラジン」「必要に応じジギタリス、血管拡張薬」を組み合わせることとされた。

 (1)の「ACE阻害薬/ARBからARNIへの切り替え」については今回、以下の4点が推奨された。

ACE阻害薬(またはARB)、β遮断薬、MRAがすでに投与されているHFrEFにおいて、症状を有する(または効果が不十分)場合、ACE阻害薬(またはARB)からの切り替えを行う(推奨クラスI、エビデンスレベルA)
ACE阻害薬(またはARB)未使用の入院中のHFrEFへの投与を考慮する*(推奨クラスIIa、エビデンスレベルB)
*日本では保険適用外であるが、欧州心臓病学会のclinical practice updateにおいては考慮してもよいと記載されている
利尿薬が投与されているNYHA心機能分類II度以上のHFmrEFにおいて、ACE阻害薬(またはARB)からの切替えを考慮する(推奨クラスIIa、エビデンスレベルB)
HFpEFに対する投与を考慮してもよい(推奨クラスIIb、エビデンスレベルB)
(2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療)
「一次治療にARNI」保険外でも記載の背景
 ACE阻害薬(エナラプリル)に対するARNI(サクビトリルバルサルタン)の死亡リスク、ならびに心不全入院リスク低減の優越性を示したPARADIGM-HF(N Engl J Med 2014; 371: 993-1004)、国内臨床第III相試験PARALLEL-HF試験(Circ J, in press)のPARADIGM-HF試験との複合的な解析、ならびにPARALLEL-HF試験で示された副次評価項目(NT-pro BNP)の有意な改善などを根拠に2020年6月、国内で慢性心不全の治療薬として承認された。

 今回のフォーカスアップデート版では、既に標準的な基本薬による治療が行われてもなお、症状を有する効果不十分の場合にARNIへの切替がクラスIの推奨とされた。また、「保険適用外」の注釈付きで「ACE阻害薬(またはARB)を未使用の場合にARNIの投与を考慮する」ことがクラスIIaで推奨された。この背景について、筒井氏は同薬のこれまでの臨床試験(2018年のTRANSITION試験、2019年のPROVE-HF試験とPIONEER-HF試験)においてACE阻害薬、またはARBの前治療のない患者の割合がそれぞれ6.6%、24%、53%と明らかに増えてきている状況を紹介。「特にPIONEER-HF試験では、心不全急性増悪で入院したHFrEF患者へのARNI投与による有意なNTproBNP減少効果が示された。これを受け、米国心臓病学会(ACC)のコンセンサスではHFrEFに対して、『ACE阻害薬、またはARBはARNIが使えない場合にのみ考慮する』と、より踏み込んだ推奨が示された」(筒井氏)。このことから「日本では保険適用外であることから、基本的にはACE阻害薬、ARBから切り替える形でARNIを位置付けているが、海外の情報を鑑みて(一次治療としてのARNIが)選択肢としてあり得ることを今回記載した」と説明した。

HFpEFへの推奨はクラスIIb
 LVEF40-50%のHFmrEFに対するARNIの推奨は、HFpEF(LVEF 50%以上)患者を対象としたPARADIGM-HF試験、日本人を含むPARAGON-HF試験の事前に規定されたサブグループ解析の結果などから、LVEF 50%未満の患者において心不全と心血管死の複合評価項目に有意な効果が認められたことを踏まえて作成された。「米国ではPARADIGM-HF試験の結果に基づき、2021年3月にNYHA心機能分類II度以上のHFmrEF、HFpEFに分類される慢性心不全への適応が拡大された」と筒井氏。今回のフォーカスアップデート版ではHFpEFに対する推奨は「投与を考慮してもよい」(クラスIIb)と記載された。

標準治療へのSGLT2阻害薬追加も「推奨グレードI」
 今回、ARNIに並んで強いグレードの推奨が初めて示されたのが、SGLT2阻害薬だ。

最適な薬物治療〔最大量あるいは最大忍容量のβ遮断薬、ACE阻害薬(またはARB)およびMRA〕が導入されているにもかかわらず症候性で、収縮能の低下した(LVEF≦40%)慢性心不全患者に対し、心不全悪化および心血管死のリスク低減を考慮してダパグリフロジンまたはエンパグリフロジン(国内未承認)を投与する(推奨グレードI、エビデンスレベルA)
(2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療)
 2型糖尿病非合併心不全患者を含むDAPA-HF試験、EMPEROR-Reduced試験での有効性を根拠に、日本でも2020年11月にダパグリフロジンのHFrEFに対する適応が承認された。エンパグリフロジンは現在、国内で慢性心不全への適応拡大を申請中だが「海外のエビデンスに基づいて推奨される薬剤をガイドラインに記載する」(筒井氏)というルールに則って追加された。フォーカスアップデート版では、SGLT2阻害薬の使用を考慮するタイミングやどういった患者像が想定されているかなど、既報・進行中の臨床試験を網羅しながら詳しく考察している。

洞調律・心拍75拍/分以上HFrEFへのイバブラジンは「クラスIIa」
 HCNチャネル遮断薬イバブラジンは、心臓の洞結節における電気的興奮の頻度を規定する過分極活性化陽イオン電流(If)を抑制することで、心収縮能に影響を与えず心拍数を低下させる特徴を有する。2005年に欧州で安定狭心症に対する適応を取得し、その後、慢性心不全に対する適応拡大が各国で進んできた。日本では2019年に同承認を取得している。

 今回、推奨の根拠とされたのは、標準治療を受けているHFrEF患者への追加による主要複合評価項目(心血管死と心不全増悪による入院)の有意な減少を示したSHIFT試験(Lancet 2010; 376: 875-885)と日本で行われたJ-SHIFT試験(Circ J 2019; 83: 2049-2060)。J-SHIFT試験では主要複合評価項目に有意な差は見られなかったものの、SHIFT試験と一貫した傾向が見られた。

 フォーカスアップデート版におけるイバブラジンの推奨とエビデンスレベルは次の通り。

最適な薬物治療〔最大量あるいは最大忍容量のβ遮断薬、ACE阻害薬(またはARB)およびMRA〕にもかかわらず症候性で、洞調律かつ心拍数≧75拍/分のHFrEF(LVEF≦35%)患者において、心不全入院および心血管死のリスク低減に考慮する(推奨クラスIIa、エビデンスレベルB)
ACE阻害薬(またはARB)およびMRAを投与されているものの、洞調律で安静時心拍数≧75拍/分の症候性HFrEF患者であるがβ遮断薬に不耐容あるいは禁忌である患者において、心不全入院および心血管死のリスクを低減するために考慮する(推奨クラスIIa、エビデンスレベルC) (2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療)
焦点は「SGLT2阻害薬をどの順番に位置付けるのか」
 学術集会では、座長の木村剛氏(京都大学循環器内科教授)から筒井氏に対し、「治療薬の選択肢が増えたことで、薬剤のアドヒアランスへの影響をどう考えるか」について質問が出された。

 筒井氏は「SGLT2阻害薬については、非常に広範な患者への有効性、そして血圧への影響が少ないこと、腎機能についてはむしろ保護的に働くというデータも出てきた。海外でもSGLT2阻害薬をどの順番に位置付けるのかは非常に議論されている」と現時点では国際的にも統一された方針がない状況を明らかにした。その上で「心不全治療におけるポリファーマシーが薬剤のアドヒアランスを低下させる最大の要因であることから、患者の臨床状況、さまざまなバイオマーカーを含めて、個別のアプローチが重要になってくるだろう」との見解を示した。

(了)おおはし

投稿者: 大橋医院

SEARCH

ARCHIVE

CATEGORY

院長の為になるブログ お問い合わせ Facebook Facebook
doctorsfile