心不全の最新知見: 日本の死因別死亡率における心疾患の割合 は，15.8％と悪性新生物の次に多く，そのうち 37％が心不全である（平成22年人口動態統計）． 他の国に類を見ない超高齢社会を迎え，65歳以 上の人口の10％超で心不全を認めることから， 今後，爆発的に心不全患者が増加することが予想うされる。
1．HF r EFとHF p EFとは？ 従来，心不全患者では左室駆出分画（ejection
fraction：EF）が低下しているものと考えられて きた．しかし，EFが保持された心不全患者が増 加しており，EFが低下した心不全患者の予後と 同程度に悪いことが報告された2）．これより， EFが低下した心不全患者（EF ≤40％）をHF r EF （heart failure with reduced EF），EFが保持された 心不全患者（EF ≥50％）をHF p EF（heart failure with preserved EF）と定義された．EF 41～49％ の心不全患者を境界型HF p EFと呼び，以前HF r EF でEFが改善した症例を改善HF p EFと分類され た3）．最近発表された欧州心臓病学会のガイド ラインでは，境界型HF p EFをHF mr EF（heart failure with mid-range EF）と呼ぶことが提唱さ れた。過去5年間の心不全 入院患者の約53％がHF p EFであり，日本におい てもHF p EFは増加している可能性がある．
2．ガイドライン準拠内科治療 心不全の病態に交感神経系，レニン・アンジ オテンシン・アルドステロン系，サイトカイン， 酸化ストレスなどの活性化と，それによる心肥 大，リモデリング，アポトーシスの関与が知ら れている．心不全のリスクを有するが，器質的 心疾患を伴わないステージAの段階より，冠動 脈疾患の予防，左室の構造的異常の予防目的 に，ACE（angiotensin-converting enzyme）阻害 薬あるいはアンジオテンシン受容体拮抗薬 （angiotensin receptor blocker：ARB）を使用する ことが推奨されている。
1）HF r EFの治療 ACE阻害薬・ARBと β 遮断薬は基本治療薬であ り，心不全発症後は速やかに少量から漸増し， 投与を行うべきである．導入にあたり，どちら か一方を開始する場合もあるが，新しいガイド ラインでは同時に始めるべきとされている4）． アルドステロン拮抗薬は両薬剤への上乗せ効果 が示されており，血圧や腎機能に注意しながら 追加を検討する．利尿薬はうっ血をとるのに有 効だが，予後改善作用は明らかではない．症例 毎に使用量を調節すべきである．
2）HF p EFの治療 HF r EFと異なり，生命予後を改善する有効な 治療法は確立されていない．うっ血症状がある場合には利尿薬の使用が推奨されている．心房 細動の心拍調整，高血圧や冠動脈疾患などの併 存疾患の治療が有効である．
3）新しい薬物療法 昨年，米国FDA（Food and Drug Administration）で10年ぶりに新しい心不全治療薬が2つ 認可された．心拍数を低下させるIfチャネル阻 害薬ivabradineとARB・ネプリライシン阻害薬
LCZ696である．低血圧や合併症により β 遮断薬 を十分量投与できない症例では β 遮断薬の予後 改善効果が限定される．Ivabradineは β 遮断薬投 与下でも頻脈を呈している洞調律HF r EF患者に 有効である6）
3．様々な臓器連関 心腎連関は最も知られた臓器連関であるが， 我々は糸球体濾過量低下に加え，アルブミン尿 が心不全予後不良因子であることを報告した． さらに，心不全患者では糸球体障害のみならず，尿細管障害も高率に合併しており（図3）， 両者を合併する心不全患者は著しく予後不良で あることを報告した8）．心肺連関についても研 究が進み，睡眠時無呼吸や慢性閉塞性肺疾患を 合併すると予後不良であることが報告されてい る．また，心不全患者では栄養障害や活動性の 低下などにより，四肢骨格筋の減少と筋肉低下 を認めることが多い．高齢者のフレイル，サル コペニアは予後不良因子であることが報告され ており9），今後の介入治療が期待される。
4．非薬物療法の進歩
1）心臓再同期療法 左脚ブロックなど心室同期不全を有する HF r EF患者の治療に心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy：CRT）が有効である． 冠静脈洞を介し左室側壁に留置した左室リード と右室リードより両心室ペーシングし，再同期 を図る．劇的に改善する症例がある。２）陽圧呼吸療法 ３）心臓移植と人工心臓
おわりに 心不全は急性増悪を繰り返すたびに心機能が 低下する．心不全入院を繰り返す主な原因とし て，塩分・水分制限の不徹底に加え，治療薬服
用の不徹底がある．服薬の自己中止や非心臓手 術後の心不全治療薬の非再開などにより，心不 全の再燃をみることが少なくない．十分な病歴 の確認なく，不用意なACE阻害薬・ARBおよび β 遮断薬などの降圧薬の中止は避けなければなら ない
